REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02JW27926201627926
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
11-08-2016 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0832316027926

CENTRO ASISTENCIAL CONSULTA O SERVICIO CÓDIGO

LUIS GUADA LACAU (CARABOBO) TRAUMATOLOGIA 15

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C. I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

323
D12420333 FRANCISCO JOSE CAMBERO OROPEZA V 13.666.097 24/04/75 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL frandercambero30@gmail.com mamorenof@gmail.com evenca@cantv.net
(412) 491-5786 (245) 564-1160 (412) 491-5786

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 29/08/16
AMBULATORIA 1 3 7
09/08/16 28/08/16 20
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO DIAGNÓSTICO

SINOVITIS Y TENOSINOVITIS
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

09/08/16 2DA 3RA O MÁS M65

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

SE TRANSCRIBE REPOSO POR POST. Q. DE MOGOLLON PIÑANGO YAMIRE EDUARDO JESUS MORILLO GARCIA
ARTROSCOPIA DE RODILLA DER.
CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°
7.546.242 43443 15.653.505

jueves, 11 de agosto de 2016 Página 1 de 1