FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Kotabaru
Kabupaten/Kota : Kotabaru
Provinsi : Kalimantan Selatan

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai)
Nama/Jenis/ Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Tiket No. Tiket 2 NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Tanggal Screening Merek (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur
Vaksin*** Tanggal Tanggal Diberikan/Lanjut)
BPJS BPJS Non Non No.
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch
PBI PBI Anggota Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-18KLN4DO 6302064601980001 ARIYANTI RAMADHAN WULANDARI P B 23 18-30 KLINIK MHC 087781482390 Ya 17 MEI 2021 A 17 MEI 2021 24001321 Sudah diberikan K1

SDN SAKADOYAN
2 S-2ADBD4C5 6302110805720001 MUSTAR L B 49 46-59
PAMUKAN SELATAN 081288302618 Ya 17 MEI 2021 A 17 MEI 2021 24001321 Sudah diberikan K1 1

SDN SAKADOYAN
3 S-68B49035 6302116202720002 SARPA P B 49 46-59
PAMUKAN SELATAN 082251675314 Ya 17 MEI 2021 A 17 MEI 2021 24001321 Sudah diberikan K1

SDN SAKADOYAN
4 S-CD0B19D5 6302135502840001 ENDANG CIPTASARI P B 37 18-30
PAMUKAN SELATAN 081253877882 Ya 17 MEI 2021 A 17 MEI 2021 24001321 Sudah Diberikan K1

Keterangan ***Merek Vaksin Mengetahui.

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac Plt. Kepala Puskesmas Kotabaru
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan KesehataB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

dr. Gunawan Wibisono

NIP. 19790413 200903 1004
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan
18-30 2 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 4 B 0
46-59 2 Non Anggota 0 C 0
Total 4 Total 4 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 4 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Kotabaru
Kabupaten/Kota : Kotabaru
Provinsi : Kalimantan Selatan

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai)
Nama/Jenis/ Keterangan
Jenis Umur Kelompok
No No. Tiket 1 No. Tiket 2 NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Tanggal Screening Merek (Ditunda/Tidak
Kelamin (18-59 tahun) Umur
Vaksin*** Tanggal Tanggal Diberikan/Lanjut)
BPJS BPJS Non Non No.
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch
PBI PBI Anggota Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-18JFOZTL Q-D84F3C38 6302064501980003 GITA WAHYU LESTARI  P B 23 18-30 081348797665 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
KLINIK MHC

2 P-18P19APG Q-FCC3CB8F 6302067103910002 WAHYU AMI NINGSIH  P B 30 18-30 081253355054 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai 1
KLINIK MHC

3 N-C4385916 W-A78077F0 6302064312940004 EVY SUSILAWATI  P B 26 18-30 085348492860 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
KLINIK MHC

4 N-9365EC66 6302125011920003 NURIL ARIANTI  P B 28 18-30 082250214589 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1
KLINIK MHC

5 P-186T5FQM Q-FCDC809D 6302065412970001 RIANA DAMAYANTI  P B 23 18-30 082150482150 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
KLINIK MHC

6 P-18UCD2TC Q-B3C300DC 6302065208790008 MIKALIA P B 42 31-45 KLINIK SURYA 081247256257 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
FARMA

7 S-12BE9E06 Z-A7C11591 6302065105940008 MEI'LIANA SHO'ETANTO P B 27 18-30 APOTEK 082153001111 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
CANDRA

8 P-18HEOL4N Q-D84351EA 6302065507930006 YOHANA PARAMITA SHENDY P B 27 18-30 082150476684 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
KLINIK MHC

9 P-191WRXFH Q-B3B64D0A 3578016207940002 REZKI RELANDANI P B 27 18-30 KLINIK SURYA 081336545563 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
FARMA

10 B-90F6A46F Q-D5B87E40 6302061401860007 DAVID CANDRA L B 35 31-45 APOTEK 081349698664 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
CANDRA

11 B-8DE5C27D Q-2B02E4C2 6302065012970001 DESTIANA PRATIWI P B 23 18-30 APOTEK 083141957252 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
CANDRA

12 B-EAD3B041 Q-57EB25B0 6302061801950004 M. MAULANA RASYID L B 26 18-30 APOTEK 087840327794 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
CANDRA
APOTEK
13 B-856E211E 6302016404970002 SRI HANDAYANI P B 24 18-30
CANDRA 081289907528 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1

APOTEK
14 B-EAEA59AF Q-323845BB 6302096302980002 NOR MUSLIDA P B 23 18-30
CANDRA 082217936322 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai

15 B-669731D1 Q-0B35EF5B 6302095802980002 KHALIPATURRUSDA P B 23 18-30 KLINIK dr. 082154869568 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT

16 B-FC677ADA Q-0D1A9EC9 6302062804970004 HASBY MAULANA L B 23 18-30 APOTEK 082251358308 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
CANDRA

17 B-51615403 Q-0ACC78A9 6302064608900005 ISMI AZIZAH P B 31 31-45 087814843438 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT FARMA

18 S-AD47CBBB Z-35F5B287 6310094306950005 YASINTA RIA ISNANI P B 25 18-30 0887435688201 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai 2
KLINIK dr. EDY

19 B-C81AEFBB Q-3A79A199 6302066203930003 PUTERI RAMADHANI P B 28 18-30 081317205819 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT FARMA

20 B-9A3620EB 6302065812930007 SRI WAHYUNI P B 27 18-30 082254409377 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1
ROBERT FARMA

21 B-8B92A79E Q-85D50629 6302065509970007 HERLIANA P B 23 18-30 KLINIK dr. 081250528860 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT

22 B-4C883F18 Q-B3826889 6302066510970006 LISNAYANTI P B 23 18-30 KLINIK dr. 082149819821 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai 3
ROBERT

23 B-0162230E Q-0B09DDD6 6302064508990006 MAULINA AINAH P B 24 18-30 KLINIK dr. 082152543879 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT

24 P-WWLUM8XR Q-94F158F6 6302066707910001 RAHMI SURIYANI P B 29 18-30 KLINIK dr. 085787117173 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT

25 N-D7B66935 6302065004760003 FAUZIAH OLFAH P B 45 31-45 KLINIK BIDAN 08125044918 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1
FAUZIAH

26 N-6E4A3E1B W-171E0F48 6302064811930003 FELYATI DENOVITA BALUKH P B 28 18-30 081265407684 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 MEI 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
KLINIK dr. EDY

27 P-18RDMXTP Q-755A0865 6302065804960002 FLORA ROYANTI NAINGGOLAN P B 25 18-30 KLINIK SURYA 081250259923 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 MEI 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai 4
FARMA

28 N-2BAB1EF5 W-5860B074 6302066406990003 MAULIDA P B 21 18-30 081952306760 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 MEI 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
KLINIK dr. EDY

29 B-90D3A1DC Q-862B805A 6302066505720005 DANA MILA P B 49 46-59 KLINIK 081348808847 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ARUTMIN

30 B-5AB12423 Q-B2A539DA 6302061706820004 EDI SUNARSO L B 38 31-45 08115040682 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai 5
KLINIK ARUTMIN

31 P-18TAKAB1 Q-7551B48B 6302065501900008 NOOR YUSTIANI P B 31 31-45 KLINIK SURYA 082154892527 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
FARMA

32 P-19BF73PM 3505140203830002 MARIYANTO L B 38 31-45 KLINIK SURYA 081551400430 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1 6
FARMA

33 P-194TWEUO 3305165907960003 EKO NUR RAHMAWATI P B 24 18-30 KLINIK SURYA 082253767463 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1 7
FARMA

34 P-X2BBQTL1 Q-9A00AF02 6302064502810002 ADAWIYAH P B 40 31-45 082256000159 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 MEI 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai 8
KLINIK dr. EDY

35 B-CD8990DD Q-BDB4B5F7 6302065705810004 ELLEN CANDRAWATI P B 39 31-45 KLINIK dr. 082152888884 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 MEI 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT

36 B-34BE700A Q-17F65D71 6302064911910007 SETIAWATI P B 29 18-30 KLINIK dr. 082347007837 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 mei 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT

37 P-X3TJPG0M Q-5180B029 3521090606860005 YUSTINUS KRESNO TRIWEKO L B 35 31-45 KLINIK dr. 085230345253 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 17 MEI 2021 24001321 Vaksin k1 dan k2 selesai
ROBERT

38 N-E1D84078 6302061208600006 ANWAR AHMAD L B 50 46-59 085345458158 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1
APOTIK RIA

39 P-19JLDPRA 6302027003940002 SARI PUSPA NINGSIH P B 27 18-30 KLINIK BIDAN 081348417953 Ya 19-Apr-21 A 19-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1
DAHLIA

40 N-C2098C33 6302065001970008 LISA WARDANIYAH P B 24 18-30 082252812423 Ya 21-Apr-21 A 21-Apr-21 24001321 Sudah Diberikan K1
KLINIK dr. EDY

Keterangan ***Merek Vaksin Mengetahui.

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac Plt. Kepala Puskesmas Kotabaru
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

dr. Gunawan Wibisono

NIP. 19790413 200903 1004
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan
18-30 28 BPJS PBI 0 A 0
31-45 10 BPJS Non PBI 40 B 0
46-59 2 Non Anggota 0 C 0
Total 40 Total 40 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 40 Total 0
B 0 Dosis 2 31
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0