Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS KARANG TALIWANG

Kabupaten/Kota : MATARAM
Provinsi : NTB

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin

1 1 123456 BUDI

2 2 122334 ANI

3 3 22334 ARI

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
 40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dit
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 17
31-45 31
46-59 5
Total 53
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKS
TINGKAT PUSKESMAS/FASY

ANG TALIWANG

Umur
Jenis Kelompok
Pekerjaan* (18-59
Kelamin Umur
tahun)

L PERAWAT 30 18-30

P KOAS 22 18-30

L SECURITY 56 46-59

38 31-45

57 46-59
41 31-45

41 31-45

35 31-45

38 31-45

34 31-45

39 31-45

44 31-45

43 31-45

39 31-45

38 31-45

42 31-45

35 31-45

32 31-45

28 18-30

28 18-30

32 31-45
31 31-45

31 31-45

32 31-45

29 18-30

28 18-30

25 18-30

33 31-45

26 18-30

30 18-30

24 18-30

40 31-45

41 31-45

32 31-45

31 31-45

29 18-30

53 46-59

36 31-45
34 31-45

25 18-30

28 18-30

23 18-30

38 31-45

41 31-45

29 18-30

44 31-45

34 31-45

28 18-30

38 31-45

45 31-45

48 46-59

27 18-30

46 46-59
sebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 1
BPJS Non PBI 2
Non Anggota 0
Total 3
Pemberian Dosis
Dosis 1 2
Dosis 2 2
Total
ORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

kolom yang sesuai)

Alamat No. Hp

BPJS PBI

KARANG TALIWANG 810123444

MAYURA 82222333

KARANG TALIWANG 8779934 YA

 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
ASI COVID-19
KSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Comorbit
kolom yang sesuai)

Merek Vaksin***
BPJS Non Non
Ada Tidak ada
PBI Anggota

YA TIDAK ADA SINOVAC

YA TIDAK ADA SINOVAC

ADA SINOVAC
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Screening
Tanggal
Tanggal Pemberian
Pemberian No. Batch
Vaksinasi
Vaksinasi

10-Jan 10-Jan 1234 1/24/2021

10-Jan 10-Jan 1234 1/24/2021

10-Jan
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
No. Batch

1234 LANJUT

1234 LANJUT

TIDAK DIBERIKAN