FORMAT IV-6

GAMBAR TEKNIS PEMBANGUNAN BARU RUMAH SWADAYA

Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya

Nomor BNBA :
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0%) dan Rencana Usulan
Foto Kondisi Awal Perspektif Sketsa Kerusakan dan Peningkatan Kualitas
Rumah Swadaya

Kondisi Awal Rencana Usulan

Ukuran rumah : m2 Ukuran rumah : m2
Kondisi Struktur Kondisi Struktur
- Pondasi : - Pondasi :
- Sloof : - Sloof :
- Kolong/tiang : - Kolong/tiang :
- Ring balok : - Ring balok :
- Kerangka atap : - Kerangka atap :
Kondisi Non Struktur Kondisi Non Struktur
- Atap : - Atap :
- Dinding Pengisi : - Dinding Pengisi :
- Kusen : - Kusen :
- Lantai : - Lantai :
Pencahayaan : % Pencahayaan : %
Penghawaan : % Penghawaan : %
Ketersediaan MCK : Ketersediaan MCK :
Titik Koordinat : Titik Koordinat :

Sangatta, ….. …..... 2020

Difasilitasi, Diajukan oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketu KPB Penerima Bantuan

(…........................) (…........................) (…........................)

Disahkan Oleh
Dinas Pelaksana DAK
Bidang Perumahan
dan Permukiman

(…........................)
 FORMAT III-17

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN RUMAH SWADAYA

Nomor BNBA : ………………………………………………………

Nomor KTP : ………………………………………………………
Nama Penerima Bantuan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………
Jenis Kegiatan : PKRS / PBRS *)

SUMBER DANA / BAHAN

SWADAYA
HARGA TOTAL
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA Memakai
(Rp) (Rp) BSPS Dana Bahan
Tunai Bangunan
Lama
I Pekerjaan Persiapan
Bongkar Rumah Lama ls
II Pekerjaan Persiapan
1 Kuda-kuda dan Rangka Atap M³
M³
M³
Zak
M³
M³
M³
III
1 M²
2
Btg
Btg
Zak
M³
M³
IV
1 M²
2 Bh
Btg
Btg
Zak
M³
V
1 M²
M³
Zak
Bh
2
M³
Zak
3
Lbr
Btg
VI
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Set
Set
Set
Set
VII
1 M²
2
 SUMBER DANA / BAHAN
SWADAYA
HARGA TOTAL
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA Memakai
(Rp) (Rp) BSPS Dana Bahan
Tunai Bangunan
Lama
Btg
Btg
Zak
M³
M³
 SUMBER DANA / BAHAN
SWADAYA
HARGA TOTAL
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA Memakai
(Rp) (Rp) BSPS Dana Bahan
Tunai Bangunan
Lama
VIII
Btg
Btg
Btg
Btg
IX
1
Lbr
Bh
Lbr
2 Bh
Lbr
Bh
Lbr
3 M³
X
1 M²
Zak
M³
2 M²
Lbr
Btg
XI
Unit
Unit
Btg
Btg
Bh
Set
XII

bh
m
bh

XIII
Oh
Oh

JUMLAH Rp - Rp - Rp - Rp -
Catatan : Hapus Baris item yang tidak perlu
............................, ....................................... 20........

Difasilitasi, Diajukan oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Penerima Bantuan

   

( ............................................................... )  ( .............................................................. ) ( .......................................................... ) 

Disahkan oleh, Diverifikasi Oleh,

Tim Teknis Koordinator Fasilitator
Kabupaten/Kota 

( ............................................................. ) ( ........................................................... )

*) Coret yang tidak perlu

 FORMAT V-1

LEMBAR PENILAIAN RTLH

A. FORMAT PENILAIAN

II KONDISI FISIK RUMAH

A ASPEK KESELAMATAN

1 Pondasi Baik Rusak Sedang/Sebagian Tidak Ada

PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

DESA : 2 Kondisi Sloof Baik Rusak Sedang/Sebagian Tidak Ada

KECAMATAN : Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

KABUPATEN/KOTA : 3 Kondisi Kolom/Tiang Baik Rusak Sedang/Sebagian Tidak Ada

PROVINSI : Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

NAMA FILE FOTO : 4 Kondisi Balok Baik Rusak Sedang/Sebagian Tidak Ada

I IDENTITAS PENGHUNI RUMAH Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

1 Nomor Urut 5 Kondisi Struktur Atap Baik Rusak Sedang/Sebagian Tidak Ada

2 Nama Lengkap Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

3 Usia (Tahun) B ASPEK KESEHATAN

4 Pendidikan Terakhir Tidak punya ijazah SMP/Sederajat D1/D2/D3 1 Jendela/Lubang Cahaya Ada, Mencukupi Ada, Tidak Mencukupi Tidak Ada

SD/Sederajat SMA/Sederajat D4/S1 2 Ventilasi Ada, Mencukupi Ada, Tidak Mencukupi Tidak Ada

3 Kepemilikan Kamar Mandi dan

5 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Jamban Sendiri Tidak Ada

6 Alamat Lengkap Bersama/MCK Komunal

4 Jarak Sumber Air Minum ke TPA

7 Nomor KTP (NIK) tinja Lebih dari 10 meter Kurang dari 10 meter

8 Jumlah KK dalam 1 rumah 5 Sumber Air Minum PDAM Sumur Air Hujan

9 Pekerjaan Utama PNS Pramuwisma Tukang/Montir Nelayan Air Kemasan/Isi Ulang Mata Air Lainnya

TNI/POLRI Ojek/Supir Petani Buruh Harian 6 Sumber Listrik PLN Dengan Meteran Listrik Non PLN

BUMN/D Honorer Wirausaha Lainnya PLN Tanpa Meteran Bukan Listrik

Pensiunan Karyawan Lansia/RT Tidak Bekerja C ASPEK PERSYARATAN LUAS DAN KEBUTUHAN RUANG

10 Penghasilan atau pengeluaran

per bulan <1,2 Juta 2,7 - 3,1 Juta >4,2 Juta 1 Luas Rumah (M²)

1,9 - 2,1 Juta 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)

2,2 - 2,6 Juta 3,7 -4,2 Juta D ASPEK KOMPONEN BAHAN BANGUNAN

11 Status Kepemilikan Tanah Milik Sendiri Tanah Negara 1 Material Atap Terluas Genteng Jerami Rumbia

Bukan Milik Sendiri Asbes Ijuk Lainnya

12 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Bukan Milik Sendiri Kontrak/Sewa Seng Daun-daun

13 Aset Rumah Ditempat Lain Ada Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap Baik Rusak Sedang/Sebagian

14 Aset Tanah Ditempat Lain Ada Tidak Ada Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

15 Pernah Mendapatkan Bantuan

Ya, lebih dari 10 Tahun yang lalu Belum pernah 3 Material Dinding Terluas Tembok plesteran Kayu/Papan Bambu
Perumahan

Ya, kurang dari 10 Tahun yang lalu Tembok Tanpa Plesteran Plesteran Anyaman Bambu Rumbia

16 Jenis Kawasan Lokasi Rumah

Yang Ditempati Dataran Banjir KSPN GRC/Asbes Anyaman Bambu/bilik Lainnya

Rawan Sengketa Pesisir/Nelayan 4 Kondisi Dinding Baik Rusak Sedang/Sebagian

Perbatasan Pulau-pulau Kecil/Terluar Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

Kumuh Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas Marmer/Granit Plesteran Tanah

Transmigrasi Keramik Kayu

Dekat jalur berbahaya (jalur kereta, lereng,
SUTET)
Rawan bencana Ubin/Tegel Bambu

Diperuntukan untuk permukiman KEK (Kawasan Ekonomi Khusus) 6 Kondisi Lantai Baik Rusak Sedang/Sebagian

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DIPILIH Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

B. FOTO / DOKUMENTASI C. KESIMPULAN / PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH *)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

FOTO

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

.........................,................,.........2018

Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan

 (......................................................................) (....................................................................)

*) Isi dengan tanda ( Ö )

 FORMAT III-4

IDENTIFIKASI KESWADAYAAN

Nomor BNBA : .......................

Nama Penerima Bantuan : .......................
Nomor KTP : .......................
Alamat : .......................
Desa / Kelurahan : .......................
Kecamatan : .......................
Kabupaten / Kota : .......................

A.   PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BSPS TAHAP 2

Bentuk Swadaya : Bentuk Swadaya :
................................................ ................................................
Besaran / Jumlah : Besaran / Jumlah :
................................................ ................................................

FOTO BENTUK SWADAYA FOTO BENTUK SWADAYA

Bentuk Swadaya : Bentuk Swadaya :

................................................ ................................................
Besaran / Jumlah : Besaran / Jumlah :
................................................ ................................................

FOTO BENTUK SWADAYA FOTO BENTUK SWADAYA

.................................., .............................20.....

Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan

( ............................................................ ) ( ............................................................ )

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala Desa / Lurah

( ............................................................ )
NIP. ......................................
 Mengetahui dan menyetujui,
Kepala Desa / Lurah

( ............................................................ )
NIP. ......................................
 FORMAT III-6

REKAPITULASI HASIL SELEKSI CALON PENERIMA BSPS PERSEORANGAN

BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA
Desa/Kelurahan : .......................
Kecamatan : .......................
Kabupaten/Kota : .......................
Provinsi : .......................

Keselamatan Bangunan Kesanggupan

Kecukupan ruang
Kesehatan HASIL REMBUG
Komponen Struktural Komponen Non Struktural Berswadaya
JENIS

Rangka Atap

Penghawaan

Pencahayaa

DIREKOME

DIREKOME
NO. ALAMAT

NDASIKAN
Ring Balok

NDASIKAN
NO NAMA KELAMI NO. KTP Catatan

Penutup
Pondasi

Dinding
BNBA TEMPAT TINGGAL

Tiang/

TIDAK
Pengisi

Kusen

Lantai
Kolom

Tidak
Sloof

MCK
Atap
N

Ya
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 1 KTP Mati,
akan
mengurus ke
2 2 desa

dst... dst...
Keterangan : √ = tersedia /memenuhi /layak, x = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak

……………., …………………......…….. 20....

Kepala Desa / Lurah Wakil dari Peserta / CPB Tenaga Fasilitator Lapangan

( .......................................................... )
( .......................................................... ) ( .......................................................... ) ( .......................................................... )
NIP. ..........................................
 LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BRS
BERUPA UANG UNTUK PERSEORANGAN
Desa/Kelurahan : …......................................................................
Kabupaten : …......................................................................
Provinsi : …......................................................................
Jumlah Penerima Bantuan : …......................................................................

Nama Calon Nomor PKRS/ Kelengkapan Rekomendasi

No NIK Alamat
Penerima BSPS BNBA PBRS A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 Ya Tidak
1
2

Keterangan :
A1 Surat permohonan
A2 Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
A3 Salinan Kartu Keluarga (KK)
A4 Surat pernyataan penghasilan
A5 Salinan setifikat tanah atau bukti kepemilikan/penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A6 Surat pernyataan mengikuti program O
A7 Lembar verifikasi RTLH/Kebutuhan Rumah
A8 Spesifikasi Teknis/Gmabar Teknis
A9 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
A10 Kuitansi

Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan & Stempel

No Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan/ Catatan
Lembaga/Instansi

1 Tenaga Fasilitator Lapangan

…..............................
2 Dinas Pelaksanan DAK Bidang
Perumahan dan Permukiman
Kabupaten/Kota
…..............................
NIP. …............................
 FORMAT III-5

BERITA ACARA REMBUK WARGA

IDENTIFIKASI CALON TUKANG & PEKERJA BRS

Pada hari ini…………......… tanggal …..... bulan ……..…. tahun 20…., bertempat di ........……......…… Desa/Kelurahan
………...……..., Kecamatan …........……….. telah dilaksanakan rembuk warga mengenai Identifikasi Calon Tukang &
Pekerja untuk kegiatan BSPS oleh KPB ......................................................, dengan hasil Identifikasi sebagai berikut :

Keterangan
Umur Asal Tukang/ Tanda tangan /
No Nama Nomor KTP Alamat L/P
(Thn) DL Ds / Pekerja Cap Jempol
Lr Ds

Ket :
L = laki-laki Dl Ds : Dalam Desa
P = perempuan Lr Ds : Luar Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ………............…… 20......

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB

 FORMAT III-5

BERITA ACARA REMBUK WARGA

IDENTIFIKASI CALON TUKANG & PEKERJA BRS

Pada hari ini…………......… tanggal …..... bulan ……..…. tahun 20…., bertempat di ........……......…… Desa/Kelurahan
………...……..., Kecamatan …........……….. telah dilaksanakan rembuk warga mengenai Identifikasi Calon Tukang &
Pekerja untuk kegiatan BSPS oleh KPB ......................................................, dengan hasil Identifikasi sebagai berikut :

(....................................................................) (……………………................................…..)
 FORMAT III-5

BERITA ACARA REMBUK WARGA

IDENTIFIKASI CALON TUKANG & PEKERJA BRS

Pada hari ini…………......… tanggal …..... bulan ……..…. tahun 20…., bertempat di ........……......…… Desa/Kelurahan
………...……..., Kecamatan …........……….. telah dilaksanakan rembuk warga mengenai Identifikasi Calon Tukang &
Pekerja untuk kegiatan BSPS oleh KPB ......................................................, dengan hasil Identifikasi sebagai berikut :

Anggota Penerima Bantuan

1. ( ..................................… 2. ( ..................................……………3. ( ..................................……………)

4. ( ..................................… 5. ( ..................................……………6. ( ..................................……………)

7. ( ..................................… 8. ( ..................................……………9. ( ..................................……………)

10. ( ................................. 11. ( ..................................……… 12. ( ..................................……………)

13. ( ................................. 14. ( ..................................……… 15. ( ..................................……………)

16. ( ................................. 17. ( ..................................……… 18. ( ..................................……………)

19. ( ................................. 20. ( ..................................……………)

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah

(..........................................................................................)
NIP. ........................................................
 FORMAT X-1
SURVEY TOKO / PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Bupati / Walikota ..................................................................... Nomor ..........................................

Tanggal ............................................ Tentang ............................................................................................... (standar harga satuan
bahan bangunan
kabupaten/kota)

Nama KPB : ........................................

Desa / Kelurahan : ........................................
Kecamatan : ........................................
Kabupaten / Kota : ........................................
Tanggal Survey : ........................................
Tanggal dibuat laporan : ........................................

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga
Survey Harga Harga Satuan
No Bangunan Satuan Satuan Keterangan
Satuan Hasil Negosiasi
Kabupaten/Kota
1 Semen Zak
2 Pasir Pasang m3
3 Pasir Beton m3
4 Batu Bata (ukr. ....... Bh
5 Batako (ukr. .........) Bh
6 Batu Pecah (ukr. .... m3
7 Kayu 10 Btg
8 Besi Ø 8 mm Btg
9 Besi Ø 10 mm Btg
10 Papan 2/20 ; 3/20 Bh
11 Kayu 5/7 (Ulin/Kls. Btg
12 Kayu 5/10 ; 8/12 Btg
13 Kayu 6/12 (nama k Btg
14 Seng (jenis & ukr. ... Bh
15 Genteng (jenis & ukr. Bh
16 Paku (Nama & ukr. .. Kg
17 Closet Jongkok Unit
18 Kran (nama & ukr. .. Bh
19 Pipa (nama & ukr. ... Btg
20 dst

B. Kelengkapan Administrasi Toko

Memiliki Sarana Nama Bank & Nomor

Nama Toko dan Pemilik Alamat Nomor SIUP Nomor SITU
Angkutan Rekening

Diketahui oleh, Difasilitasi oleh, Perwakilan KPB,

Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Ketua
Kabupaten / Kota Lapangan

(....................................) (....................................) (....................................)

 Disahkan oleh,
Tim Teknis Kabupaten / Kota

(....................................)
 FORMAT XI-1
DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2)
TAHAP I/II*)
OLEH PENERIMA BANTUAN DENGAN UPAH KERJA

Nomor BNBA : ……………………………………………..……..

Nomor KTP : ……………………………………………..……..
Nama Penerima Bantuan : ……………………………………………..……..
Alamat : ……………………………………………..……..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………..……..
Kecamatan : ……………………………………………..……..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………..……..
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan : ……………………………………………..……..
Alamat Toko/ Penyedia Bahan Bangunan : ……………………………………………..……..
Nomor Rekening Bank Toko / Penyedia BB : ……………………………………………..……..

A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan

Harga per Unit Jumlah Harga

No Jenis Bahan Bangunan Jumlah (unit)
(Rp) (Rp)

TOTAL HARGA PEMBELIAN

Terbilang :
B. Jumlah dana yang ditarik tunai untuk upah kerja bagi penerima bantuan yang lanjut
usia (> 58 tahun) dan penyandang disabilitas
No Uraian Volume Jumlah Harga (Rp)
1 Upah Kerja 15% x (penarikan dana tahap I/II)
TOTAL TARIK TUNAI (B)
Terbilang :
C. Total dana yang dicairkan
DANA YANG DICAIRKAN
Terbilang :

Sangatta, …................. 2020

Disanggupi oleh : Diajukan oleh :

Toko/Penyedia Bahan
Ketua KPB Penerima Bantuan
Bangunan

(….........................) (….........................) (….........................)

Disahkan oleh : Diverifikasi oleh : Difasilitasi oleh :
Dinas Pelaksanaan DAK Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
Bidang Perumahan dan
Permukiman
Kab. Kutai Timur

(….........................) (….........................) (….........................)

 FORMAT IV-5

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen …................................ Dinas

…......................................... Kabupaten Kutai Timur
Jumlah Uang : ...................................................................... (terbilang)

Untuk Pembayaran Bantuan Rumah Swadaya (BRS) berupa Uang untuk Peningkatan
: Kualitas Rumah Swadaya bagi Penerima Bantuan

Atas Nama ….................. Desa/Kelurahan …..................

Kecamatan ….................. Kabupaten Kutai Timur
Jumlah : Rp -

........................., ........ .................. 20.....

Yang Menerima,

Materai
Rp. 6000,-

................................................
 FORMAT IV-5

KUITANSI PEMBAYARAN UPAH KERJA

TAHAP 1 / TAHAP 2 *)

Sudah Terima Dari : …..................................................................... (penerima BSPS)

Jumlah Uang : ........................................................................ (terbilang)

Untuk Pembayaran Upah Kerja selama .................................. hari untuk Peningkatan

: Kualitas Rumah Swadaya/Pembangunan Baru Rumah Swadaya *)
Program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) di

Desa/Kelurahan ….................. Kecamatan …..................

Kabupaten Kutai Timur Kabupaten Kutai Timur
Jumlah : Rp -

Penerima BRS ........................., ........ .................. 20.....

Yang Menerima,

Materai
Rp. 6000,-
(….....................................)
No. BNBA …...................... ................................................

*) Coret yang tidak perlu

 FORMAT XI-4

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA :
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama KPB :
Nomor Rekening :
Besaran Bantuan : Rp.
Jumlah Realisasi Swadaya : Rp.

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 1

Keadaan 0% (Perspektif) Keadaan Minimal 30% (Perpektif sisi sama dengan
foto 0%)

Tampak depan Tampak belakang Perpektif sisi lain dari foto di

atas

B. SERTIFIKASI BAHAN BANGUNAN DAN PEKERJAAN

SERTIFIKASI BAHAN & SESUAI SPEK TDK SESUAI SPEK
CATATAN / REKOMENDASI
PEKERJAAN TEKNIS TEKNIS
Material
1 . Pasir
2 . Batu
3 . Semen
4 . Besi
5 . dst.

Ukuran rumah : m2
Kondisi Struktur
- Pondasi
- Sloof
- Kolong/tiang
- Ring balok
- Kerangka atap
Kondisi Non Struktur
- Atap
- Dinding pengisi
- Kusen
- Lantai
Pencahayaan
Penghawaan
Ketersediaan MCK
Titik Koordinat

C. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 1

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap 1
4. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko / Penyedia Bahan Bangunan
5. Kontrak Pembelian Bahan Bangunan

Sangatta, …............... 2020

Disetujui, Diverifikasi, Difasilitasi, Pembuat Laporan,

Dinas Pelaksana DAK Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitor Penerima Bantuan
Bidang Perumahan dan Lapangan
Permukiman Kab. Kutai
Timur

(..........................) (..........................) (..........................) (..........................)

Rekomendasi oleh Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman Penerima Bantuan
berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2
*) Coret yang tidak perlu
 FORMAT XI-5

LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nama Penerima Bantuan : .......................

Nomor BNBA : .......................
Nomor Rekening : .......................
Nama KPB : .......................
Desa/Kelurahan : .......................
Kecamatan : .......................
Kab./Kota : .......................
Provinsi : .......................

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 1

2 Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1

3 Bukti Transfer Penerima Bantuan ke

Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1

4 Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB)

Tahap 1

5 Berita Acara Kesepakatan Pemilihan

Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil
Survey
6 Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

7 Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan

Bangunan

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

Keterangan/
No. Level Nama dan NIP Cap Tanggal
Catatan
Lembaga/Instansi

1. Tenaga
Fasilitator
Lapangan

2. Kepala
Desa/Luarah

3. Dinas Pelaksana
DAK Bidang
Perumahan dan
Permukiman Kab.
Kutai Timur
........................................
NIP. .........................
 FORMAT XI-4

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 2

Nomor BNBA :
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama KPB :
Nomor Rekening :
Besaran Bantuan : Rp.
Jumlah Realisasi Swadaya : Rp.

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 2

Keadaan 0% (Perspektif) Keadaan 30% Keadaan 100%

Tampak depan Tampak belakang Perpektif sisi lain dari foto di atas

B. SERTIFIKASI BAHAN BANGUNAN DAN PEKERJAAN

SERTIFIKASI BAHAN & SESUAI SPEK TDK SESUAI SPEK
CATATAN / REKOMENDASI
PEKERJAAN TEKNIS TEKNIS
Material
1 . Pasir
2 . Batu
3 . Semen
4 . Besi
5 . dst.

Ukuran rumah : m2
Kondisi Struktur
- Pondasi
- Sloof
- Kolong/tiang
- Ring balok
- Kerangka atap
Kondisi Non Struktur
- Atap
- Dinding pengisi
- Kusen
- Lantai
Pencahayaan
Penghawaan
Ketersediaan MCK
Titik Koordinat

C. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 1

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 2
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2
3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap 2
4. Fotokopi Identitas Buku Tabungan per penerima bantuan dan Lembar Mutasi Buku Tabungan per
penerima bantuan.
Sangatta, …............... 2020

Disetujui, Diverifikasi, Difasilitasi, Pembuat Laporan,

Dinas Pelaksana DAK Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitor Penerima Bantuan
Bidang Perumahan dan Lapangan
Permukiman Kab. Kutai
Timur

(..........................) (..........................) (..........................) (..........................)

Rekomendasi oleh Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman :

1 . Progres fisik 100%, dilaporkan telah tuntas *)
2 . Progres fisik belum mencapai 100% dalam tahun anggaran berkenaan, Penerima bantuan mengembalikan
dana *)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMAT XI-5
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 2

Nama Penerima Bantuan : .....................................................................

Nomor BNBA : .....................................................................
Nomor Rekening : .....................................................................
Nama KPB : .....................................................................
Desa/Kelurahan : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kab./Kota : .....................................................................
Provinsi : .....................................................................

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
No. Jenis Dokumen Pengisian Data
Ada Tidak Benar Salah
1 Laporan Penggunaan Dana Tahap 2

2 Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 2

3 Bukti Transfer Penerima Bantuan ke

Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2

4 Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB)

Tahap 2

5 Fotokopi Identitas Buku Tabungan per Penerima

Bantuan dan Lembar Mutasi Buku Tabungan per
penerima bantuan

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

Keterangan/
No. Level Nama dan NIP Cap Tanggal
Catatan
Lembaga/Instansi

1. Tenaga
Fasilitator
Lapangan

2. Kepala Desa/Luarah

3. Dinas Pelaksana DAK

Bidang Perumahan
dan Permukiman
Kab. Kutai Timur

........................................
NIP. .........................
 FORMAT XI-8
BERITA ACARA
PERUBAHAN DOKUMEN PERENCANAAN KEGIATAN

Pada hari ini …..................... Tanggal …................. Bulan …................ Tahun ….............. Telah dilaksanakan
musyawarah KPB untuk membicarakan perubahan dokumen perencanaan kegiatan meliputi Rencana
Anggaran Biaya (RAB) dan Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) yang telah diajukan dalam
dokumen proposal.
Perubahan dokumen didasarkan atas pertimbangan sebagai berikut :
1 . …......................................................................................................................................................
2 . …......................................................................................................................................................
3 . dst

Adapun hasil kesepakatan perubahan dokumen perencanaan kegiatan untuk :

Nama : ….....................
No. BNBA : ….....................
No. KTP : ….....................
Alamat : ….....................
Besar Bantuan : Rp. …...............

adalah sebagai berikut :

A. Perubahan Rencana Anggaran Biaya (RAB) :

Usulan Awal Usulan Perubahan
Harga Harga
No Uraian
Volume Satuan Total (Rp) Uraian Pekerjaan Volume Satuan Total (Rp)
Pekerjaan
(Rp) (Rp)

B. Daftar Rencana Penggunaan Bahan Bangunan (DRPB2) tahap 1 :

Usulan Awal Usulan Perubahan
No
Material Volume Rp Material Volume Rp

C. Daftar Rencana Penggunaan Bahan Bangunan (DRPB2) tahap 2 :

Usulan Awal Usulan Perubahan

No Uraian
Volume Rp Uraian Pekerjaan Volume Rp
Pekerjaan
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
dengan ketentuan bahwa penerima bantuan bertanggung jawab atas perubahan ini dan waktu pelaksanaan
dalam tahun anggaran berjalan.

Sangatta, …...... ….........2020

Disanggupi oleh : Diajukan oleh :

Ketua KPB Penerima Bantuan
Toko/Penyedia Bahan Bangunan

(….............................) (….............................) (….............................)

Disahkan oleh : Difasilitasi oleh :
Dinas Pelaksana DAK Bidang Tenaga Fasilitator Lapangan
Perumahan dan Permukiman

(….............................) (….............................)
 FORMAT XI-4

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 2

Nomor BNBA :
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama KPB :
Nomor Rekening :
Besaran Bantuan : Rp.
Jumlah Realisasi Swadaya : Rp.

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 2

Keadaan 0% (Perspektif) Keadaan 30% Keadaan 100%

Tampak depan Tampak belakang Perpektif sisi lain dari foto di atas

B. SERTIFIKASI BAHAN BANGUNAN DAN PEKERJAAN

SERTIFIKASI BAHAN & SESUAI SPEK TDK SESUAI SPEK
CATATAN / REKOMENDASI
PEKERJAAN TEKNIS TEKNIS
Material
1 . Pasir
2 . Batu
3 . Semen
4 . Besi
5 . dst.

Ukuran rumah : m2
Kondisi Struktur
- Pondasi
- Sloof
- Kolong/tiang
- Ring balok
- Kerangka atap
Kondisi Non Struktur
- Atap
- Dinding pengisi
- Kusen
- Lantai
Pencahayaan
Penghawaan
Ketersediaan MCK
Titik Koordinat

C. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA BANTUAN RUMAH SWADAYA TAHAP 1

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 2
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2
3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap 2
4. Fotokopi Identitas Buku Tabungan per penerima bantuan dan Lembar Mutasi Buku Tabungan per
penerima bantuan.
Sangatta, …............... 2020

Disetujui, Diverifikasi, Difasilitasi, Pembuat Laporan,

Dinas Pelaksana DAK Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitor Penerima Bantuan
Bidang Perumahan dan Lapangan
Permukiman Kab. Kutai
Timur

(..........................) (..........................) (..........................) (..........................)

Rekomendasi oleh Dinas Pelaksana DAK Bidang Perumahan dan Permukiman :

1 . Progres fisik 100%, dilaporkan telah tuntas *)
2 . Progres fisik belum mencapai 100% dalam tahun anggaran berkenaan, Penerima bantuan mengembalikan
dana *)
*) Coret yang tidak perlu