SS as. ogee —— bs z AGUANORTE pint “DECENIO DE LAS PERSONAS COW DISCAPACIDAD EN EL PERU" “AflO DE UA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA ¥ DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION™ DECLARACION UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACION INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO (uss) Por ol presente cooumenio, Yo Marja Angelina therrera viaaclaon Be Ae ens papene, Yo Mari Angelina Hesrtra dead 2 declare lo siguiente: 1, Que previamente a la suscripcién del presente documento, recibi informacién pertinente del Programa Nacional de Saneamiento Rural PNSR. 2. Que, autorizo al Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, a instalacicnintradomiciliia de una Unidad Bésica de saneamiento (UBS) tipo __A. hy, ei Pe! marco del proyecto de agua y saneamiento denominado: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SFRVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE tA YsioN DISTRITO DE CHADIN - CHOTA -CAIAMARCA” “on CODIGO SNIP N® 295569, en mi vivienda de la cual declaro ser El Propietario (a) 4. Declaro conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, ara que cada familia tenga una Unidad Bésica de Saneamiento (UBS), la misma que permitird mejorar mis condiciones de salud y calidad de vida; asimismo, que la instalacién de la UBS se realizard con fondos del Estado Peruano. 5. Que estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Bésica de Saneamiento a instalarse en mi domicilio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y ‘mantenimiento respectivo, asi como participar en las actividades de capacitacién, comunicacién y educacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural ~ PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS de la localidad de La Unién. ‘6. Me comprometo a PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, 1A CONEXIGN INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi Propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio. \La presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, e! mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los ‘compromisos asumidos ante la Comunidad y la JASS, 8. Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el rea donde se va a construir la UBS y sus ‘componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién).. 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso det personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad, 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento — JASS de mi localidad, a visitar ‘mi domicilio para que efectien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento ‘CONSORCIO PRO AGUANORTE instalados. eb Naas 2 ceeeGinista SOCAL ib wosstej=: BEE PERU ae seirma nacones Cconsoncio pro ee ee ee “DECENIO DELAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU" “AfIO DE LA DXVERSIFICACION PRODUCTIVAY DEL FORTALECIMIENTOODE LA EDUCACION™ ‘12.Me comprometo a pagar la cuota familiar mensual en el monto que cubra los costos de ‘administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento, En conformidad con todo lo sefialado, acepto los trazos e instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalacién de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS, Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los articulos 411°, 4160 y 427° del Cédigo Penal vigente, a las cuales me someto en caso de incurrir en falsedad 0 fraude al suscribir la presente DECLARACIGN JURADA con mi firma y huella digital, el dia de 2015, = ELPROPIETARIO, vt Seal CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE ikke i Wah arin Rae Fr reac eaune oak ene es si ‘CIP NP OB B14 espetuilsrasbcutCONsORCIO PRO ‘AGUA NORTE “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU” “AflODE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMEENTO DE LA EDUCAGON” ‘ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO CODIGO DE VIVIENDA: LOCALIDAD: LA UNION DISTRITO: CHADIN PROVINCIA: CHOTA DEPARTAMENTO: CAIAMARCA | Ava IY _| Lt jaunt rw \ 1 \ \ 1 iin aa [tr rh a : | CONSORCIO| NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE ae ii Rar res ee SPECIALS ABCA,I propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio. 7, La presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCIGN DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los ‘compromisos asumidos ante-la Comunidad y la JASS. 8. Me comprometo a no levantar ninguna edifcacién en el area donde se va a construir la UBS y sus componentes (caseta, biodigestor y pozo de percotacién). 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento 0 reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento ~ JASS de la Localidad, 10. Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento — JASS de mi localidad, a visitar mi domicilio para que efectiien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados. CONSORGIO PRO AGUA NORTE ‘CONSORCIO PRO AGUANORTE De a ai hE ee cs “HE DE EU esertinlsratocus, cea:"Sincamieste murat CONSORCIO PRO es ‘AGUA NORTE “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD ENEL PERU "AflO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION” 12.Me comprometo a pagar la cucta familiar mensual en el monto que cubra los costos de administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento. En conformidad con todo lo seffalado, acepto los trazos e instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalacién de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS, Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los articulos 411°, 4162 y 427° del Cédigo Penal vigente, a las cuales me someto en caso de incurrir en falsedad 0 fraude al suscribir la presente mina JURADA con mi firma y huella digital, el dia ....2.‘t-. Solin ve 2015 HUELLA ae DIGITAL BNI .224068.22. ‘de la localid: ere Bedre7o ‘CONSORCIO PRO AGUANORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE “ares ‘ere be eoure “cin oso cee eSPECMLISTASOCALCCONsoRCIO PRO E rae AUANORTE | ogi “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDADEN EL PERU" "AfloDE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA VDEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO coononevwena: [] LOCALIDAD: LA UNION, DISTRITO: CHADIN —_PROVINC! DEPARTAMENTO: CAJAMARCA HOTA Se CONSORCIO PRO AGUA NORTE (CONSORCIO PROAGUANORTE na espeeiauists SOCIALepuadea vere eDa uceuLvesermmaceny Ems aM uci > SocinenTO NAGA te DEMONS 3 A27 2902-2 gio: 1a yl I declaro lo siguiente: ~ 1, Que previamente a la suscripcién del presente documento, recibi informacién pertinente del Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR, 2, Que, autorizo al Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, la instalacién intradomiciliaria de. una Unidad Basica de saneamiento (UBS) tipo Ela Wl en el marco del proyecto de agua y saneamiento denominado: "MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL jienda de la cual declaro ser El Propietario (a) 4. Declare conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, para que cada familia tenga una Unidad Basica de Saneamiento (UBS), la misma que permitird ‘mejorar mis condiciones de salud y calidad de vida; asimismo, que la instalacién de la UBS se 5 realizara con fondos del Estado Peruano. 5. Que estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Bésica de Saneamiento a instalarse en mi domicilio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y ‘mantenimiento respectivo, asi como participar en las actividades de capacitacién, comunicacién y educacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural — PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS de Ia localidad de La Unién. aah 5. Me comprometo a PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, 1A CONEXION INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio. 7. la presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante la Comunidad y la JASS. Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el drea donde se va a construir la UBS y sus _/ componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién). 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento 0 reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad. 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento — JASS de mi localidad, a visitar ‘mi domicilio para que efectien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados, un ui fe eampror a wor y mantener en buen estado fos servicios de aqua v sanear naire ‘crepeeauee, paresereCONSORCIO PRO ‘AGUANORTE “DECENIO DELAS PERSONAS CON DISCAPACIOAD EN EL PERU" “AMO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMMENTODE LA EDUCACON” 12.Me comprometo a pagar la cuota familiar mensual en el monto que cubra los costos de ‘administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento. En conformidad con todo lo sefialado, acepto los trazos e instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalacién de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario. os compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS, Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los articulos 4119, 4162 y 427° del Cédigo Penal vigente, a las cuales me someto en caso de incurrir en falsedad o fraude al suscribiy la presente DECLARACION JURADA con mi firma y huella digital, el dia ......2‘. ste, SepSiambao snows de 2015. HUELLA DiGmaL [FY Locan Aanion? ©) DELAJASS Gusnaee, DNI .2.2444.668.2 CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE Mare oe cauro ‘Sbaeasane imi Tair” santa SOCALpare Nees termes CONSORCIO PRO = pease ‘AGUA NORTE DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN ELPERU” "nilO DE LA DVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION” ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO ooeoertneee rere] LOCALIDAD: LA UNION DISTRITO: CHADIN PROVINCIA: CHOTA DEPARTAMENTO: CAJAMARCA CONSORCIO PRO AGUA NORTE ‘CONSORCIO PRO AGUA NORTE dg Marco Cerdn Palomino Sie oe eure seagate‘CONSORCIO PRO AGUA NORTE ‘CONSORCIO PRO AGUANORTE ice Cerrin Palomino ‘ere vr coure ‘apse osate‘CONSORCIO PRO = ‘AGUA NORTE “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU" ’AM1O DE LA DVERSIFICACION PRODUCTIVA YDEL FORTALECHAENTO DE LA EDUCACION” DECLARACION UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACION INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO. (uss) Por el presente documento, Yo Dbel Yrawan Olea con ONIN IE IGYS || daclaro fo siguiente: 1. Que previamente a la suscripcién del presente documento, recibi informacién pertinente del Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR. 2. Que, autorizo al Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, la instalacién intradomiciliaria de una Unidad Bésica de saneamiento (UBS) tipo __. ids > ‘en .el marco del proyecto de agua y saneamiento denominado: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE LA UNION , DISTRITO DE CHADIN - CHOTA - CAIAMARCA”, Con CODIGO SNIP 195569, en mi vivienda de la cual declaro ser El Propietario (a) Declaro conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, ara que cada familia tenga una Unidad Bésica de Saneamiento (UBS), la misma que permitiré mejorar mis condiciones de salud y calidad de vida; asimismo, que la instalacién de la UBS se WwW realizaré con fondos del Estado Peruano. AC |. 5: Que estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Bésica de )) Saneamiento a instalarse en mi domiciio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y ‘mantenimiento respectivo, asi como participar en las actividades de capacitacién, comunicacién y educacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural ~ PNSR, cuando sea ‘ ‘convocado en calidad de usuario por la JASS de la localidad de La Unién. ‘Me comprometo a PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, 1A CONEXIGN INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio, La presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los ‘compromisos asumidos ante la Comunidad y la JASS. Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el area donde se va a construir la UBS y sus ‘componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién).. 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad, 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento — JASS de mi localidad, a visitar ‘mi domicilio para que efecttien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados, CCONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE eM A Vere pe eouro| ‘Le Miri Karina aires Tar Gereassre ‘coh weaues espacialsras0ciat 10‘ — 2 Pen te ere tmconal ‘CONSORCIO PRO fi SS “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU AflO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALEGMENTOODE LA EDUCAGON" 12.Me comprometo a pagar la cuota familiar mensual en el monto que cubra los costos de administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento. En conformidad con todo lo sefialado, acepto los trazos ¢ instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalaci6n de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS. Dando fede su contenido con conacinlento de us pnaladesdapustsen lo arto 119, 416¢y 427 de Cig Penal wget, als cuales me sameto an easo de incur ee cede heeds 0 serbia presente DECLARACION JURADA con mitra yea gta el fn Salil 02015 HUELLA DIGITAL ‘Tenient¥ gobernador de Ja localid Anco. yg NI a ire AB LLEL) sy iw (CONSORCIO PRO AGUANORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE “Tie Baarihe Raina Ramirez Par He Mant BN fue espetintstasocu| meee vive SSE erer “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN ELPERU” “AMlODE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTODE LAEDUCACION® ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO. lee cinta! [ees LOCALIDAD: LA UNION DISTRITO: CHADIN PROVINCIA: CHOTA DEPARTAMENTO: CAIAMARCA Podo BS, CONSORCIO PRO ASUA NORTE 7 “ihe ‘Marco Corvin Paiomina ~~ “ere or couPO ‘Pn 080 CONSORCIO PRO AGUA NORTE ton tsreenlsra soit‘CONSORGIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE ee ‘Cerri Polomino A VereDe eQueO ‘CPN OSDCONSORCIO PRO < AGUANORTE | id “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN ELPERU" ae “AflODE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA ¥ DEL FORTALECIMIENTO DF UAEDUCACION® DECLARACION UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACION INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO (uss) Por el presente documento, Yo _2 yn (2 con D.NINP24 39 7ys 3 daclaro lo siguiente. 1. Que previamente @ la suscripcién del presente documento, recibi informacién pertinente del Programa Nacional de Saneamiento RuraL-PNSR. {_ Que, autoriz al Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, la instalacin intradomiciliaria de tuna Unidad Bésica de saneamiento (UBS) tipo . en el marco del proyecto de agua y saneamiento denominado: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL // SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE LA UNION , DISTRITO DE CHADIN - CHOTA - CAIAMARCA’, |. Con CODIGO SNIP N2 295569, en mi vivienda de la cual declaro ser El Propietario (a) Declaro conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, para que cada familia tenga una Unidad Bésica de Saneamiento (UBS), la misma que permitir’ ‘mejorar mis condiciones de salud y calidad de vida; asimismo, que la instalacién de la UBS se realizaré con fondos del Estado Peruano. ue estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Basica de Saneamiento a instalarse en mi domicilio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y ‘mantenimiento respectivo, asi como participar en las actividades de capacitacién, comunicacién y educacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural ~ PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS de la localidad de La Unién. Me comprometo a PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, LA CONEXIGN INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio. La presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE Ml PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, e! mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los ‘compromisos asumidos ante la Comunidad y la JASS. Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el érea donde se va a construir la UBS y sus componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién).. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora det Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad. 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento ~ JASS de mi localidad, a visitar mi domicilio para que efectien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados. )RCIO PRO AGUA NORTE CONSORGIO PRO AGUA NORTE Ke : Marco Cerin at Rina Rae War Vere or cout ge per oseNe espetiulstasOcut2 Samiti, gone PRO a wate io “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU" ~“AflODE LA DVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMMENTO DE LA EDUCACION” 12.Me comprometo a pagar la cuota familiar mensual en el monto que cubra los costos de ‘administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento. En conformidad con todo lo sefialado, acepto los trazos e instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalacién de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS. Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los articulos 4112, 4162 y 427° del Cédigo Penal vigente, a las cuales me someto en caso de incurrir en falsedad o fraude al suscribir la presente DECLARACION JURADA con mi firma y huella digital, el dia henmndtphaianbnd de 2015. HUELLA DIGITAL SROM 22416638, . dor de la localidad- safe Liveehdegs, 6- ‘CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PROAGUA NORTE wah Algae Cerin Palen - toe eure é ‘ciaeoasnePERL Peon ‘rogrems Nacionat ‘CONSORCIO PRO ‘ Pea) =~ ee cee TE “AflO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA VEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION" ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO. obese deat [actace] LOCALIDAD: LA UNION DISTRITO: CHADIN PROVINCIA: CHOTA DEPARTAMENTO: CAIAMARCA c | i zz | a bn | A Zo, 7 4 . 4 CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUANORTE ‘Marco Cerrda Pek “ere oe coun. ‘iP wasane(GUA NORT! CONSORCIO PRO AGUA NORTE CORO REIS ERD AeA “De ‘ere oe cour ‘Sineossne ESPECINISTASOCAL“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIOAD EN EL PERU” “ARO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION os DECLARACION UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACION INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIEWTO (uss) Por el presente documento, Yo Gomezalo Valsgurm Sduch o DIN? 223838 04 abso Siguiente S83, —_$* 1. Que previamente a la suscripcién del presente documento, reci Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR i informacién pertinente del A Que, autorizo al Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, la instalacién intradomiciliaria de ina Unidad Basica de saneamiento (UBS) tipo i, in el marco del proyecto de agua y saneamiento denominado: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL IERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE LA. ‘UNION , DISTRITO DE CHADIN - CHOTA - CAJAMARCA”. 3. Con CODIGO SNIP N° 295569, en mi vivienda de la cual declaro ser El Propietario (a) 4, Declaro conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, para que cada familia tenga una Unidad Basica de Saneamiento (UBS), Ia misma que permitirs ‘mejorar mis condiciones de salud y calidad de vida; asimismo, que la instalacién de la UBS se realizar con fondos del Estado Peruano, 5. Que estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Basica de Saneamiento a instalarse en mi domicilio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y i mantenimiento respectivo, asi como participar en las actividades de capacitacién, comunicacién y * educacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS de la localidad de La Unién. 6. Me comprometo 3 PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, 1A CONEXION INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi Propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio. La presente DECLARACION DE ACEPTACIGN DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los ‘compromisos asumidos ante la Comunidad y Ia JASS. 8. Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el érea donde se va a construir la UBS y sus componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién).. 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad. 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento — JASS de mi localidad, a visitar mi domicilio para que efectien las verificaciones de! uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados. CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUANORTE ‘hie Barika - Pi iX Mere oecoueo. especinlsrA soci ‘cP seosste rCIES oe “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU "Af1ODE LA DAVERSIFICACION PRODUCTIVA ¥OEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCAGION* 12.Me comprometo a pagar la cuota familiar mensual en el monto que cubra los costos de administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento, En conformidad con todo lo seftalado, acepto los trazos e instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalacién de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS. Pando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los articulos 411°, 4162 y 427° del Cédigo Penal vigente, a las cuales me someto en caso de incurrir en falsedad o fraude al suscribir la presente DECLARACION JURADA con 2. irma y huella digital, el dia <2 becunndepleombit de 2015. ae ELPROPIETARIO — \ iss 3 PIETARIO vurua Goraulescsdse, 2iGn¢, MIA DNI BFE Sd S de la localidad fe es fe, rego “SO CCONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE aie ine it erent Ceneanae espetialsTa SOCIALS Gag Perey enmiores CONSORCIOPRO pg ‘AGUA NORTE DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN ELPERU” "Al DE LA DIVERSIFCACION PRODUCTIVA DEL FORTALECINNENTO DE LA EDUCACION ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO. ones neine [Sreuest) LOCALIDAD: LA UNION DISTRITO: CHADIN PROVINCIA: CHOTA DEPARTAMENTO: CAJAMARCA oS IV EP, ‘CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE “Tie ie Far esectinueta gesCONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE. We Mere OE couwo ‘cP oseSe SSS sce. mae ater ]DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU" "AflODE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTODE LA EDUCACION® DECLARACION UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACION INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO. (uss) apie jepe too Por el presente documento, vo _-antiago lin Tapia con DNIN? 41S09S2 4 | daciaro io siguiente: 1. Que previamente a la suscripcién del presente documento, recibi informacién pertinente del Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR. Que, autorizo al Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, lainstalaién intradomicil luna Unidad Basica de saneamiento (UBS) tipo ibe Wedd, > ten el marco del proyecto de agua y saneamiento denominado: “MEJORAMIENTO Y AMIPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE LA UNION , DISTRITO DE CHADIN - CHOTA - CAIAMARCA”. ria de Con CODIGO SNIP N° 295569, en mi vivienda de la cual declaro ser El Propietario (a) 4, Declaro conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, para que cada familia tenga una Unidad Basica de Saneamiento (UBS), la misma que permitiré x mejorar mis condiciones de salud y calidad de vida; asimismo, que la instalacién de la UBS se realizar con fondos del Estado Peruano, * 5. Que estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Basica de Saneamiento a instalarse en mi domicilio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y ‘mantenimiento respectivo, asi como participar en las actividades de capacitacién, comunicacién y educacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural ~ PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS de la localidad de La Unién. 6. Me comprometo a PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, 1A CONEXION INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio. . La presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los ‘compromisos asumidos ante Ia Comunidad y la JASS. |. Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el érea donde se va a construir la UBS y sus ‘componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién}. 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso de! personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad. 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento ~ JASS de mi localidad, a visitar mi domicilio para que efectien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados, CCONSORCIO PRO AGUA NORTE “are oe Eouw0 ine Tact 8 Fou ‘csp esreciisra soci,SS I T vescrenecom consorciopRo snnum Sime ‘AGUA NORTE “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU" “AflO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMIENTO DE UA EDUCACIONS 12.Me comprometo a pagar la cuota familiar mensual en el monto que cubra los costos de administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento, En conformidad con todo lo sefialado, acepto los trazos ¢ instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalaci6n de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS, Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los aticulos 411°, 416° y 4272 del Cédigo Penal vigente, a las cuales me someto en caso de incurrir en falsedad 0 fraude al suscribir la presente DECLARACION JURADA con mi firma y huella digital, el dia sm hon SafohicenbQ, de 2015. ‘CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE “De ina tina eee SSPECIAUSTASOCIALAGUA NORTE “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN ELPERU" “Afl0 DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVAY DEL FORTALECINMIENTO DE LA EDUCACION™ ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO. ene ee eeaee aero) LOCALIDAD: LA UNION DISTRITO: CHADIN DEPARTAMENTO: CAJAMARCA PROVINCIA: CHOTA CONSORGIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE wr i veital i aries eke ‘ee ESPECILISTASOCIALCONSORCIO PRO AGUANUATE CONSORCIO PRO AGUA NORTE “Marco Cer Pi vs Mere oe coure ‘Cipwrosste ESPECIALISTASOCALoly is ‘eSancamionto Rerat consoncIO PRO 2 oes DDECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU" ’Af1O DE LA DVERSIFICACION PRODUCTIVA VOFL. FORTALECIMENTO DE LA EDUCAGON" LS] DECLARACION UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACION |IVTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO (uss) ls Scheack \ . Por el presente documento, Yo _Qadusiiaun Sdtecdo Sortamarche con DNIN®2LY! CC FS addlaro fo siguente 1. Que previamente a la suscripcién del presente documento, recibi informacién pertinente del Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR. 2. Que, autorizo al Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, la instalacién intradomiciliaria de tuna Unidad Bésica de saneamiento (UBS) tipo Anaaitio Weclbaulico en el marco del proyecto de agua y saneamiento denominado: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL ISERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE LA UNION , DISTRITO DE CHADIN - CHOTA - CAJAMARCA’. . Con CODIGO SNIP N° 295569, en mi vivienda de la cual declaro ser El Propietario (a) 4. Declaro conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, Para que cada familia tenga una Unidad Bésica de Saneamiento (UBS), la misma que permitird mejorar mis condiciones de salud y calidad de vida; asimismo, que la instalacién de la UBS se realizard con fondos del Estado Peruano. "'S. Que estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Basica de Saneamiento a instalarse en mi domicilio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y ‘mantenimiento respectivo, asi como participar en las actividades de capacitacién, comunicacién y educacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS de la localidad de La Unién. ‘6. Me comprometo a PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, _ LA CONEXION INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi Propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio, La presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una igencia indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los ‘compromisos asumidos ante la Comunidad y la JASS. 8. Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el rea donde se va a construir la UBS y sus ‘componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién).. 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad. 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento — JASS de mi localidad, a visitar ‘mi domicilio para que efectien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados. CONSORCIO PRO AGUA NORTE [10 PRO AGUA NORTE“DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN ELPERU* ~AflO DE LA IVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIONS 12.Me comprometo a pagar la cuota familiar mensual en el monto que cubra los costos de administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento. En conformidad con todo lo sefialado, acepto los trazos e instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalacién de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario. los compromisos asumidos ante el PNSR y Ia JASS. Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los articulos 4112, 4168 y 427® del Cédigo Penal vigente, a las cuales me someto en caso de incurrir en falsedad o fraude al ir la presente DECLARACION JURADA con mi firma y huella digital, el dia - vo dhom Sep icra. de 2015. HUELLA DIGITAL CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE spain ISTa SSCA,gk = peo ‘owsonero PRD a AGUA NORTE SDECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU" “AflODE LA O:VERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION" ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO ener mane TEI LOCALIDAD: LA UNION DISTRITO: CHADIN PROVINCIA: CHOTA DEPARTAMENTO: CAJAMARCA > eel CONSORGIO PRO AGUA NORTE ~oabhe ett re pe eoUPO “Cipne osm CONSORCIO PROAGUA NORTE‘CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE Mer ef ‘ana i Fag Marc itn Ploans ane are be coum Pp uauss ‘ove o50te EsPECMUISTA SOCIAL,3 Soneaitism, _eousorerorro ” AGUA NORTE “DECERIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU" “AflODE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA ¥ DEL FORTALECIMIENTO DE UA EDUCACION® DECLARACION UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACION INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO (uss) Por el presente documento, Yo Maria enw gatela Tapia con 22416625 DIN. NP, deciaro io siguiente: 1. Que previamente a la suscripcién del presente documento, recibi informacién pertinente det Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR. RVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE LA UNION , DISTRITO DE CHADIN - CHOTA - CAJAMARCA’” Con CODIGO SNIP N® 295569, en mi vivienda de la cual declaro ser El Propietario (a) 4, Declaro conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, Para que cada familia tenga una Unidad Bisica de Saneamiento (UBS), la misma que permitird mejorar mis condiciones de salud y calidad de vida; asimismo, que la instalacién de la UBS se realizard con fondos del Estado Peruano. 5. Que estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Bisica de Saneamiento a instalarse en mi domicilio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y mantenimiento respectivo, ast como partcipar en las actividades de capacitacién, comunicacién y eeducacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural ~ PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS de la localidad de La Unién. 6. Me comprometo a PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, 1A CONEXION INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio, la presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una Vigencia indefinida, e! mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los ‘compromisos asumidos ante la Comunidad y la JASS, 8. Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el rea donde se va a construir la UBS y sus ‘componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién). 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad, 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento ~ JASS de mi localidad, a visitar mi domicitio para que efectiien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados, 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalad ae a CONSORCIO PRO AGUANORTE CoNSORGIO PROAGU ote Miser cerin AMEE tone cow asiSs ome TR “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU “ARO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION" 12.Me comprometo a pagar la cuota familiar mensual en el monto que cubra los costos de administracién, operacién y mantenimiento del servicio de agua potable y saneamiento. En conformidad con todo lo sefialado, acepto los trazos ¢ instalaciones que han sido expuestas por el equipo técnico responsable asi como la constitucién de las servidumbres donde se proyecta la instalacién de lineas y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el PNSR y la JASS. Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los articulos 4118, 4162 y 427® del Cédigo Penal vigente, a las cuales me someto en caso de incurrir en falsedad o fraude al suscribir la presente DECLARACION JURADA con mi firma y huella digital, el dia .....2.° Sepa nen de 2015, EL PROPIETARIO Tne Eat LS DNI.2. HUELLA DIGITAL CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE ‘Gene osnte‘AGUA NORTE “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIOAD EN ELPERU" "AflODE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA DEL FORTALECIMMENTO DEA EDUCACION ANEXO: ESQUEMA DE UBICACION DE LA UBS DENTRO LA PROPIEDAD DEL BENEFICIARIO LOCALIDAD: LA UNION DISTRITO: CHADIN PROVINCIA: CHOTA DEPARTAMENTO: CAJAMARCA ‘CONSORCIO PRO AGUANORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTEA cesta 590624 4F 1611 106PE EEK << K<<6 ESTELACCHARIACT CONSORCIO PRO AGUA NORTE CONSORCIO PRO AGUA NORTE ‘iba ossreee “DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN ELPERU" 7 "ASIDE LA DAVERSIFCACION PRODUCTIVAY OtL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION” DECLARACION UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACION INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO (uss) Por el presente documento, Yo Mahca J dsquey Elven, con DINAN YORE 42 declaro i siguiente: — 1. Que previamente a la suscripcién del presente documento, recibi informacién pertinente del Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR Que, autorizo al Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR, a.instalacén intradomiciiaria de luna Unidad Bésica de saneamiento (UBS) tipo _Ancat Heclaulteo cen el marco del proyecto de agua y saneamiento denominado: "MEIORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD DE LA UNION , DISTRITO DE CHADIN - CHOTA - CAJAMARCA”, Con CODIGO SNIP N° 295569, en mi vivienda de la cual declaro ser El Propietario (a) 4, Declaro conocer que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento, para que cada familia tenga una Unidad Basica de Saneamiento (UBS), la misma que permitirs 7 mejorar mis condiciones de salud y caldad de vida; asimismo, que ia instalacn de a UBS se (SS realzaré con fondos del Estado Peruano. § Que estoy plenamente informado de las caracteristicas y beneficios de la Unidad Basica de ‘Saneamiento a instalarse en mi domicilio (UBS), comprometiéndome a darle el uso adecuado y mantenimiento respectivo, asi como participar en las actividades de capacitacién, comunicacién y ‘educacién sanitaria realizadas por el Programa Nacional de Saneamiento Rural — PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario por la JASS de la localidad de La Unién. ‘6. Me comprometo a PERMITIR LA INSTALACION DE LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, 1A CONEXION INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEAMIENTO, de ser el caso al interior de mi Propiedad y no efectuar ninguna modificacién en la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del servicio. . La presente DECLARACION DE ACEPTACION DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante la Comunidad y la JASS. 8, Me comprometo a no levantar ninguna edificacién en el érea donde se va a construir la UBS y sus ‘componentes (caseta, biodigestor y pozo de percolacién). 9. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento 0 reparacién en las REDES DE DISTRIBUCION que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la Junta Administradora del Servicio de Saneamiento — JASS de la localidad. 10.Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento —JASS de mi localidad, a visitar mi domicilio para que efectien las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados, 11.Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados. CONSORCIO PRO AGUA NORTE, CONSORCIO PRO AGUA NORTE te ffl EN Rare ar “GbR ose sen seehalsra scat,