Revista da SOCESP Secelad de Cadell do Estado de S30 Paulo REVISAO/REVIEW DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOMIOPATIAS QUE CURSAM COM HIPERTROFIA VENTRICULAR PODCAST Clique para acessar ‘9 Podeast Larissa Ventura Ribeiro Bruscky" Ana Cristina de Souza Murta’ iano Castro Albrecht Maycon Jugles Linhares Magaindes' Renato Borges Filho! Yona Afonsa Franciscat arttgi ae Sus oe Ste Pavo [Stef ities Sos oneon larvoerntrsratcon DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AMONG CARDIOMYOPATHIES THAT EVOLVE WITH VENTRICULAR HYPERTROPHY RESUMO. 0 diagndstico diferencial das cardiomiopatias que evoluem cam hiperrotia ventricular 4, com requéncia, desaliacor Dados demogréticos, caracteistiess fenotipicas, evolucdo ‘eexames complementares sdo pardrmetros que podem aula No periode neonatal. ‘doenga de Pompe e a carciomiopatia hipertitica (CMH) s40 mais comuns, Em eriancas eadolescentes, a doenga de Fabry € a ataxia de Friedreich sao as mais encontradas, Em adultos, as mais frequentes so MH, cardiopatia hipertensiva, doenga de Fabry (@? década de vida) @ amiloidose em idosos. A heranca genética pode intererr na maior prevaléncia entre os sexos, a exemplo da doenga de Fabry que esta ligada .20 cromossom X. O acometimento pode ndo ser isolado no coragéo, por exemplo, presenca de angioqueratomas, cémea vertciata, acroparestesias sindrome nefrotica a doenga de Fabry e piirpura periorbtaria, opacidade vitrea, olho seco, sindrame do tunel do carpo, polineuropatia perlérica e macraglossia na amiloidose cardiaca, Um eletrocardiograma com sobrecarga ventricular © padréo sobrecarga (stain) 30 comuns na CMH @ na doenga de Fabry. A preservagao apical (apical sparing) no ecocardiograma € na cintlogratia com pirofosfato grau 3 reforgam amiloidose. Os padrées de realce tardio na ressonancia magnética com localizagéo inferolateral basal 2 o rastreia pelo mapa T! bax so forlemente associacios & doenga de Fabry. ‘Apeser dos avangas nes métodos diagnésticos, a fertamenta principal persiste senco aaalta suspeigao clinica, Deserttores: Hiperrofia Ventncular; Cerchomiopatia Hiperroica: Amioidose; Doenga de Fabry; Hipertenso ABSTRACT Te aiferenta! agnosis of carclomyopathies that evolve with ventricular Nyperto- [phy is often challenging. Demograpnic date, phenotypic characteristics, evolution and ‘complementary exams are parameters that Can hep. in the neonatal period, Pompe cisease and hypertrophic cardiomyopathy (HCM) are mare common. In chilaren ancl adolescents, Fabry olsease and Friedreich's ataxia are the most requently encountered. ‘mn adits, the most common are HCM, hypertensive heart lsease, Fabry olsease (4th ‘decade of ie) and, in the eldery, amyloidosis. Genetic innentance may interfere in the (greater prevslence between ine sexes, such as in Fabry disease, which is linked 10 the X chremascme. involvement may not be isolated ta the hear, es, for example, with the presence of angiokeratomas, comeal vertcilats, acroparesthesia and nephrotic synarome in Fabry afsease and periorbital purpura, vitreous opacity ary eye, carpal tunnel synorome, parioneral polyneuropatty andi macroglossia in cardiac amyloioosis. An elecrrocardiogram with ventricular overload and stain pattern are camman in HCM and Fabry disease. Apical sparing n te echocardiogram and pyrophosphate scintigraphy with grade @ uptake reintorce an amyloidosis diagnosis. Late enhancement patterns in {ne magnetic resonance witn a baseline inferolateral location and fow Tt mapping are strongly associated with Fabry disease, Despite advances in diagnostic methods, he ‘main tool is sil high clinical suspicion. Reywords: Hyperropny,Venvicutr; Caraiomyopatty, Hypertrophic; Amyloidosis; Faby Disease; Hypertension2 INTRODUCAO Abordaremos neste capitulo como fazer 0 diagnéstico ciferencial das cardiomiopatias que se apresentam com hipertrofia ventricular (CMHV), incluindo a carciomiopatia| hipertotica (CMH), a cardiopatia hipertensiva, @ doenga de Fabiy e a amioidose cardiaca, entre outa. ‘Ahipertiofia¢ identficaca pelo aumento da massa ven- tricular @ da espessura global e segmentar do ventriculo ‘eaquerdo (VE) @ do veriticuo direto (VD) sendo que, su- mariamente, as paredes septal e posterior do VE sao as Drncpais analisades como referéncias ecocaraiogrances, Frequentemente, aumentos de espessura ventriculares su- periores @ 13mm esto associados a achados patol6gicos* (Os mecenismos istopatokégicos que levam & nipertola ventricular esto comumente assocados aalteragies estrutu- fais do carcromioo, depos 0 protéicanotecido conyuntvo intersteial e intivagéo celular infamatéva no mesmo. Além isso, as inierages ene atores nevio-humorais, bemocins- micas e sstémicos, bem como a insilacdo de forose ac longo {do tempo, determinaréo os fenétioos aoresentados por cada Daviente? No que tange aos carclomioitos, a sobrecargade volume leva &hiperiofia ventricular excBnivica por gerar uma proleragdo celular em série, J4 @ sobrecarga de presséo, or sua vez, produz uma hipersotia ventricular concéntica por lever @ prokieracan am patalelo dessas caulas carciaces Mecaniemos de depos¢do, ejam eles intraceluares aexemplo ds doenga de Fabry ou intersiciais # exemplo da amilocose ‘oumecanismo deinilracao celular por processo inlamatsnio também podem gerar aumento da espessura venticular ‘Vale ressallar ue, devido 20 uso consagrado pela prética nica optamos por Considerar os termos hipertofa venti- ‘ular e aumento de espessuta ventricular come sindnimos, Mutto emoora reconnegamos que sejam expressbes astinias ‘© que os macenismos envalvilos em cada processo no necessariamente sejam correlacionads. ‘amas aborcar caracteristcas peculares em relagdo & dace © sexo de acornetimento, a piesenga de histéna fami «= ferremenias que auxilam na investigagao © diagnastico cferencial das CMHY, como a amileidase cardiaca do tipo ccadeias leves ou transtretina, CMH, doenga de Fabry © carciomiopatiahipertensiva, Sao causas de hipertotia ven- tricular esquercs (HVE) que apresentam. Algumas dessas peculiatidades séo: + Foima de apreseniagao clnice (s® aguda ou cides) + Padkéo genética e sua correlagéo familiar + Achadas de laboratorio + Achadas de exames de imagem + Acometimento sistmico associado + HVE assimétrica ou simétrica + Magnitude da nipertoia, + Progresso da hipertratia ao longo do tempo + Distibuigéo da hipertafia 2a longo dos segments + Acometimento do ventriculo dreto e septo intertrial IDADE NO DIAGNOSTICO OU NOS PRIMEIROS SINTOMAS Importante sinaizador da etiologia em todos os subtipos ‘de mocardiopella, Em neonatos, cnancas e adolescentes, ‘qualro prineipais hipéteses etiolégicas se impdem como causa da HVE: doenga de Pompe (neonatos), doenga de Fabry (ciangas/adolescents), alaxia de Friedrerch (ado lescentes) e CMH (neonatos até idosos) ** Ja amilidose cardiaca e catciopatia hipertensiva so aliclogias espera das em inclviduos mais idosos. A varante cardiaca e renal {da doanga de Fabry costuma ser diagnosticada na quarta década de vida * A amiloidose cardiaca de cadeias loves {AL} € quase exclusivamente observada em individuos com mais de 40 anos e no apresenta prediiegdo por sexo." A forma por transtrretina (TTR), tanto a herediténa (h) como wiclype (wi), cco preferencaimente em homens sendo a herecitria em idade superior a 50 anos e 2 wild-type acima de 65 anos de idade.’ Ja Finney et al, descreve 0 comp: rmetimento cardlaco pela ATTRWt quase exclusivamente como uma doenga de adultos mais velhos com uma idade média de dhagndstico de 74anos, no entanto, raros pacientes so diagnostieacos na quarta década® Na CMH, doenca de Fabry e amiloidose TTR temos © ‘2cometimenio principalmente do sexo masculina, nam Ioidase AL em ambos cs sexos. Jé ne HVE decorrente da hipertensdo arterial sistémica (HAS) é Iigeiramente mais, ‘comum no sexo feminin. HISTORIA PESSOAL E FAMILIAR ‘A coniecgéo do heredograma permite avaliar 0 tipo de twansmissdo genética, que € alferente em cada doenga A venga de Fabry tem patio de heranca ligada ao cio mossomo X, portanto necesseriamente o parlador do $=x0 rmasculino transmile a daenga acs seus descencentes do ‘sex0 feminino e paupa os do sexo mascuino. Ja aamiloidose Por transtireting herecitéa (TTRh) ¢ @ OMH tém neranga autossomica dominante. A amiloidose TTRwte a amilodose AL ndo 880 genétioas, PREVALENCIA DA DOENCA A CMH mais prevalente ¢ a caiciopati hipertensiva, seguida da CMH que apresenta uma taxa de incidéncia nna populagdo geral estimads em 1500.’ Por ser a CMH rmais prevalente, a quase totaldade das casos de HVE so atriouidos & carciopatia hipertensiva, principalmente nos idosos, muitas vezes ertoneamente. Jd a doenga de Fabry ateta 0.5% a 1% dos adults, veriando entre os sex08 Com ‘acometimento de um a cada 40.000 a 60.000 homens no ‘mundo, mas sem conhecimento desse ndmero em mulhe res"? Também rara, ou suostancialmente subdiagnosticada, temos 2 amiloidose carciaca, com preveléncia estimada de 55.2 por 100.000 pessoas-ana."' A prevaléncia esté aumen. tando, pois. sobrevwéncia melnorou drastcamente € 0 uso da cintlografia nuclear permitiv uma avalagao mais ampla @ detectou ATTRWt com mais frequéncia do que o esperado, Estudos de autdpsiarevelaram 0 dlagnéstico de ATTR em cerca de 25% dos indivduos aca de 60-85 anos de idade.* Em subpopulagoes especticas, = cattiopatia por ATTR fo! enconirada em 12% de 120 pacientes com insuficiéncia caralaca cm fragao de ejecaa preservada IOFEP) eem 16% de 151 pacientes com estenose adrica calificada grave submmetidos a troca vaivartranscateter** Diante dos dados exposios teres coma a mais prevalente causa de HVE a carciopatia hipertensiva, seguida de CMH, doenga de Fabry e amilcidose caidiaca. (Tebela t) Pov Gee Colac se Pau 22120017180DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOMIOPATIAS QUE CURSAM COM HPERTAOFIA VENTRICULAR, Tabela 1. Caractersticas demograticas Takis Aodose am Dongs de Faby [Reena Pearce _|s52pe 1oi00pescesare [stn Tanto = 000 en | ones a ee nics vomes thas leas TRH i a a os liadado [irmsonsse rated rearsia st5edéad [acomotons | Adtojoen 1680 | ALinicio na 4° década sistema acometido, Teanga aR aosona divans Fear [ARI awgsonks drier [asada dontane _[Heora poo [Herons aetico MANIFESTACOES EXTRACARDIACAS © achado de hipertrofa ventricular pode fazer parte do spectro cinico de apresentagao de uma doenga sistémica « representar 0 envolwimento cardiaco em meio a vatios ‘outros echados extvacarclecos, Cate ao cerdiotgista avalar ‘cudacosamente a histéna clinica do pactente e cercar-se de ferramentas diagnésticas na velorzacao de quetas neurots- gicas, renais, oflalmol6gicas e culéneas. Os dstirbies sist2- ‘cos incluem varias sindromes metaboicas e de multolos ‘619403, come ocorre na doenca de Fabry na forma classica 2 amiloidose, além de ateragées mortoldgicas relacionada { hipettensdo sistSmica de longa dala (ou seja, caidiopata hipertensiva). Na CMH © na doenga de Fabry na variant ccaraiaca, estas manifestagbes sistémicas néo estéo presen- ts, o que toma o diagnostico dferencial mais desafiador > ENVOLVIMENTO NEUROLOGICO ‘Acometimento neurokogico 6 commumente encontrado en ‘ascoctagao & hpetiofa veninicularem doengas com mecanss- ‘mos de dep6silo, destacando-se a amioidose (TTRe AL), & doenga de Fabry ©a lai ce Friecteich. Tanto a amloidose coma @ coenga de Fabry apresentam acometimento do sistema nervoso peiiférica@ autonérrico com caracteristicas ‘semelhantes, chamando atengo a idade da apresentago das queikas. Pacientes com doenga de Fabry comecern & ssenbr dor no final da primera década de vida ou durante & puberdade. ciferente dos pacientes com amiloidose, que ‘comegam a referir estas queixas a partir da quarta década de vida. Outro diterencial nos achados neuralégicas se etere 20 acometimento do sistema nervoso central caracterizado bor acidente vascular cerebral (AVC), que podem ocorter nos pacientes portadores de doenca de Fabry, CMH e amiocdose, No entanto, afsiopatoiogia € aferente, Na doenga de Fabry observa-se um acometimento vascular por deposto, jé nas bias cuas, ocorfe por manfestacoes embslicas *O encon- todo asomatimenta do sistema nervosa periféico favorece 0 clagndstico das patologias citadas acima. Salientando {que 08 pacientes portadores de hipertofa ventricular € que _aptesentam comorbidades, por exernplo, labetes meius, podem ter assaciado um quadro clinico de polineuropatia peattérca, semetnante & decorrente da doenga de depésito, ‘Apolneuropata pentica se caracterzapor ser sensivo.mo- (ora, ipcamenie camece por paresisias = hipoesiesianareg0 distal dos membros infriores, que com a evalugio da doenga progride para acometimento distal dos membros superiores (nipoestesia em wae bola). Ao exame newrlégica, abseva- se diminugao de forga muscular na regido distal dos quatro ‘membos, de predominio nos memos inferores, com défi na dorstiexdo dos pés. Os retiexos osteotendinasos encontant-se hipoatvas ou ausenies. Atetagdes de temoeralure © dor 0 vistas inicalmente, antes da vibratoia ede posgao segmertar (cttestésca Com aevolugéo da doen de depdsta, ocemas observa higotola da regio isal cos quato memoros, CO carthlogista deve ica tenia apresenca daneurcpaia autonémica, que inclu os achados de hipatenséo ortostali- ca, constipacao alternada com diateia, crises de néusea & vvoritos, esvaziamento gasinco retarded, distungao erétl anicrose, retengéo urindria e ineantinéncia, Em particular, 2 ‘cura’ da hipertenséo arterial au mesmo a intolerancia & meaicagaa pode representar 0 inicio de uma neuropetia au tonémica, Em consequéncia das ateragbes da sensioilidace eda neuropatiaautondmica pade haver em um estagio final © aparecimento de mal perturante plantar, osteoartrapaties 2 Giceras uGiicas, A caquexia costuma aparece come uma das Utimas apresentagoes da evolugao da doenga."* ENVOLVIMENTO RENAL Leséo renal, sobretudo ineutleiéncia renal, é uma apre- sentagao fenatipica comm as doengas que aluam por me- ccanismos de depdsito. Dente as eiclogias das hipertrofies ventriculares, a amiloidose (TTR e AL) e2 doenga de Fabry cursam com lesa renal A disfungao renal que ocorre por deposigao de proteina amildide se d& majontanamente por leso nas estruturas glomerulares levanda assim prateintria de longa cata Yal achado é mais expressivo na amiloidose AL quando comparada 4 ATTR. Alnbul-se @ progressao da proteiniia, a exemplo da nefropatia dabética ainstelacao da lesdo renal ci®nieae, em aloumas cicunstncias, ds lesdo renal agua, ‘amas com potencial evolutvo pa teiapia renal substi Na doenga de Fabry, 0 envolimento renal acorte devido 0 actimulo do GbS (globotriaosicetamica) em todas as Bibles do néiton (endl, mesangio, pacosiios oStules tubulares). Dessa forms, comprometendo globalmente 2s fungBes glomerulares e tubulares. Evolutwamente, apresen- tam-se por hiperftrago, elouminira, proteiniria maciga € plora progressiva da funcao renal, chegendi a terapia renal substiutiva. Portanto, fenotipicamente, compreende uma sindrome netdtica aos maldes da neftopata ciabética.* [Neste contesto, vale ressaltar que a simples eastencia ca sincrome nefrética ou até mesmo da prateinira subnatética no confirmam o diagndstico e no necessariamente forte ccem 0 dlagnéstico diferencia das hipertotas ventnculares, haja sta por exemplo a coswsiéncia comum de diabetesmz ros pacientes com hipertoti venticular ser altamente pre valenie O que tomna de suma impottancie a suspetia clinica © adequada imvestigagao desses pacientes na busca do lagnéstica precoce @ 0 seu tatamento, ENVOLVIMENTO OFTALMOLOGICO ‘As manifestagGes oftalmol6gicas om pacientes com hipertiota ventricular sao encontradas em basicamente es ‘grupos etio}bgicos distintos:cardiopatia hipertensiva, alo dose (TTR = AL) © daenga de Fabry Na caiciopati hipertensiva, © achado mais comum & a retinopaia hiperiensiva. Consiste didaticamente ern trés {gfaus evolutves (eve, maderado e grave), sendo camumente encontrado estretamento focal, hemorragias © exsudatos que 88 relacionam com a progressao da doanga hipertensiva * Jana amioidose (TTR e AL), os depdstos de proteina am- tide podem provocar opacidades do cristaino eno humor vireo ‘getando ansoeota, esposta lenta luz oumesmno auséioa de resposta pupil, Quite quena presente de ono ssou oor inl (9a0de glnculas lacimaise evolugio para ceratoconjuntvte Nos portadores da doenga de Fabry as lesGes oculares ‘ecorrem em praticamente todos as homens hamazigotos © ‘em cerca de 70 a 90% das mulheres heterozigotas. A comea verticlala € 0 achado mais frequent. € descrita como opac- ‘dades amarelades na regiao da cdmea e 840 caracterizadas or uma ou mais linhas iradlando de um ponto prGxmo @o centro da cémea. Nao ha relatos de comprometimento na _acuidade visual enem de que esse achado guard relag30 ‘com a gavidade de doenga de Fabry. Contud, vale lemibrar ‘que nas pacientes em uso erico de fenatiazina, cloraquina incometacina, lotzzmina ou amiodarona, acomea verilata também pode ser encantrada. Podem anda ocomerateragoes Cconjuntvas como diatacbes etortuosidades vasculares, re- ‘Qularidades no callore vascular € formagdo de aneurismas, bem come levar & calarala subcapsular anterior. ENVOLVIMENTO CUTANEO, Leso cuténes é uma apresentagao fenotipica comun ‘as coengas que atuam por mecanismas de depésita, Dente as etologas das npertrotas ventnculares, 4 amioidoss (TTR & AL) @ a doenga de Fabry cursam com acometimento de pate e mucosa. ‘As les6es caracterstioas que aparecem em pacientes ‘com a dosnga de Fabry so telangiectasias dispostas como angiomas superficias ou angioquetatomas (angioquerstoma corporis cftusum). Elas geralmente aparecem entre cinco $2 anos de idade, mas pade ocorrer durante a dade adul- 1a2"A lesfo inicial € uma macula ou papula telangiectsica verrnetno-escura de até 4mm de ciametro que ndo branguela ‘com apressio. Os angioqueratomas aparecem geralmente ‘como aglomerados siméticas na érea entre 0 umoigo @ 03 Joelios, mas podem ser deiecladias nas mags, pés, queio, frethas, alas @areas mucosa (Inclunda conjunivas, are= bucal eos sistemas cigestva, respraléio e geniturintio). ‘Outros achados como hipoidrase e anicrose, possivelmente ‘em decorténcia do acimulo de Gb8 nas glandulas sudor- paras o/ou na sua rede vascular © neuronal também 640 frequentemente encontrados = Consequentemente, esse ‘et de suor pode prejucicer a tolerancia do paciente ao calor e ao exercicio, Além dessas apresentaces, poucos los corporais também foram relalados como umn possi! inal cinco da doenca” Lesées culéneas relacionarias an depésit de amide tem por lovalzagdo ce preteréncia dobras culdneas, pélpebras, regio rettoaurcular pescogo, axa, érea umbilical anogen tal Petéquias e equmases s0 causadas pelo depdsiio da protein nos vasos sanguheos. A equmnose palpebral bilateral também conhecida como olhos de guaxinim ou sinal de qua xinim, £m sinal alamente caracteristico de amiloidose, mas também pode ser observacia em casos de ralura da hase do ctanio Gute achado é a fornagao de nédules amarelados com superfice cleasa decorentes da infitragao de proteinas ra derme, Macraglossiae pirpura periorbital sao descrias em cerca de 15% dos casos. **Lasées de pele e tecos moles podem, de fato,seras unicas mantestacbes da doenca antes do envolimenta de drgos em eslagio pastaric, Sua carac terizagio configura enléo, uma cportunidade de dlagnostcar ‘a amioicose em um estagioinicial MANIFESTACOES ORTOPEDICAS ‘S80 encontadas na amiloidose tanto hereditéria como wilo-type. A sinarome do tne do carpo € mullo comum, frequentemente bilateral eo muitos pacientes manifesta-se varios anos antes das maniestacbes cardlacas, Outas man ‘estagbes ortopécicas na amioidase so aotura aaumatica do tendo do biceos e aestenose omar espinal” De22) ACHADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Em deletminadesconcgées, exes laborstotias poder ser itels pare o dagndst aereneal, como po’ exemplo, a determinacao da CPK que esta muito elevada nas distrofias musculares. e menos elevada nas doengas ce depésto de gicagénio como doenga ce Pompe © nas doengas mito onctials, xames laoretonais também sé vies pata & avaiacio da graydade da doenga, com NT ProBNP Outra Uilidaie dos exames de laboraro és deteego de con digas esraceriaces, como avaiagao da fun renal a quaniteagéo da poten, Dstectanco-se prema (00 {queda da axa de itragao glomerie as princpas possi. dacessiagnéstces seriam a doenga ce Fabry amidase, gicogenoses, com dcenga ie Danon(essatemoemestana associada com elevago de CP) e doenga mitoconcial CCPK: deve serosa er ioos os pacientes que i pare 6 ciagnésiea do tension cas penepas CMH E importante reager que apenas ua cosagem evade, ou sa, 6va068 transtoias de CPK. nao tm relevanca cincs ja que lesdes rmusculres © até negdes ntamuscuars eleva & CP 6 elevagoes persistentes da CPK, em pelo menos duas ocasibes sts parao dagnéstoa de doongas muscuares penfercas cs doenga do nevidno mor distal A eevagao da CPX pode serosceia (até cas vezes o normal cumaor que cz vezes. Os aumento acenivados ocorem nas dstotnopatas © 08 modestos ns ouias doengss muscular enas congas neo l6gicas, perticularmente nas doengas do neurdnio Motor inferior. Diante de elevagao de CPX com fendtipo de CMH, a invesigacéo de ateracées da gicogenose, como a doen ¢2 de Pompe, doenga de Danon ¢ doencas mtoconaals deve serrealzada Pov Gee Colac se Pau 22120017180DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOMIOPATIAS QUE CURSAM COM HPERTAOFIA VENTRICULAR, Teele 2, Resumo des menifestagtes cardlacas © exracarciaeas - enca de Fab done Cardiopaia Cardiopatia Doan Doenga de Fabry Amilo Spertenaivn | hiperrtiea Cadac odes Vorantecrdaca [ATT [Gdiopaeiperensia | CMH Cutest Angioqueatomss | Pupurs parr - - ofalnatiacas iene veri | OPS Yasiroyaiohperaniva | Resi Sind Neots RC | sind Neen RC [Refopas perenne : Taoabarco | Dioutoromia Disutonomia erica Penal NC Ascut . . Penttico | _Acoparsteia Pelnesonata Macrogioia Gastitestins Gostopaesia Gestopsres - - Sama abiarto Snel do coro | nar . . Esenos lamba epihal NT proBNP: ¢ tiicade de sua dosagem é maior para aval (cdo prognéstca, mas costuma estar desproporcionalmente 127209 1a amlojdese, prncpalmente nas formas avangades, Imunofixagao ou imunoeletroforese de soro e urina de 24 horas e relagao kappalambda’ esses exares detectarn «= produodo clonal anaimial de imunogiabulina. que pode ser & causa da arnloiiose, que geralments cursa com quad clnico ‘agucdoe de muto répids evolugao e mariaidade. Duss consd=- ‘antes aqu 40 mpotantes:pomero, estes exemes devem sr ‘ios o mas rapco possivel para peimii a insiuigso precoce do_tratamento, segundo, a nlrpreiacao dos resultados dove ser cuidacsa, ja que 5% da ponulagio geral tem uma gemoratia ‘monoclonal e significado inert, que néo necessanamente sja uma consigéo anormal. Ac ser delectada uma alteragao destes ‘exames,€ fundamental a confrmagéo hisiolégica do Gepbsio ® Atividade enzimatica de Aifa-Galactosidase A: esta cosagen permite chagrestico da doengade Fata em homens, quando ‘abaixo do velor de referencia. Em mulheres, esta dasagem € prablematica, por ser frequenterente normal mesmo com & oenga. A jstiicatwa é pelo tato de ser uma coenga ligada ‘20 cromossomo X e as mulheres terem um X sem mutago «, pattanto, poderem fazer a inativacao parcial do X com a ‘mutagdo peto processo chamad de lonzzagao € assim pro- 100) voltagem extremamente alta do QRS sugere forlemente doenca de depdsto como coenga ce Danone doenga de Pompe, amas ‘com fendtipo de CMH? Voltagem do ORS alta: esta presente quando ha hipertofia dos micitos, como na CMH e na cardiopatia hipertensiva © quando ha depésito cioplasmatico lisossomal, como na doenga de Fabby. Baixa voltagem (Sokolov < 15); na amilokdose, come © deposi ¢inerstical eas fbras nao estao hipertrofacas, ha uma progressiva diminuigao da voltage do QAS, 0 opasto do que ocore nas outras Concicées, Tem bana sensibiidade, |4 que apesar de ser mas frequent na amiloidose de c3- elas leves, 6 ocorre em 40% dos casos, ena relacionadga & transtiretna acorre em menos de um terGo dos pacientes. Mais frequent, na amiloidose, em contraste com a CMH @ a doenca de Fabry, é a cissociagdo entre a vollagem do GAS normal apesar da espessura aumentada de paredeno ecocardlograra. Entretanto, esse achadto 66 & percebida nas fases mais aciantadas da doenga Deve-se sempre afastar a possibildade de denrame pericdico,176 Alteragao de repolarizagao ventricular: atiagies da t2p0- lasizagao ventricular especialmente o segment ST = # ond 7 (inverséo do segmento ST associado onda T negativa (9 chamado padtéo de stain) associados a0 aumento de amplitude de QRS caracterizam a hipertofia ventricular. A ‘combinagio da amplitude do QRS, da alteracéa do exa levou a cragao de waros escores que retnam 0 clagnostco. Estes ‘scores tém sensiblidade e especiicidades varlavels, sendo ‘a sensibliade muito baiva de 13 a 57% porém uma bos cespecticidace de 86 a 99% Na carchopatiahipertensiva, as alleragdes de scbrecarga de VE esto presentes, parém sem incioes téo exageracos come @ CMH ea doenga de Fabry 8 © padkao de stain e as ondas Tnegetivas estan muito mais ‘exacerbades nas CMH. Especiicamente nas formas apicais (também chamada de Yamiagush) 6 caracteristica a pronun- ‘ava inversao de T nas dervagdes VS © V6, Na doenea de Fabry, am das caracteristcas ondas T amplamente negates, também esto muito mais trequentes atteragoes do interval PQ, onde mutes vezes pode estar curo (na auséncia de vie acesséria), xadicarcia snusal com incernpeténciacronctrépice ‘ou distirbies atrioventriculares graves. Padrao de pseudo infarto: apesar ce coronsries norms, © ssnconiro de dieas eleticamente negetvas ¢ um achadio de muitas caiciomiopatias, mas € parcularmente frequent ns _miloidose e doenga de Fabry" Na CMH, as ondas G esto _associadas 4 ondas T posstvas namesmra detvacao, com vetor {QT ciscordante, achado pouco wsto em outtas concigoes = ‘Arrtmias atrials e ventriculares: a tionlacao atrial € a mais ‘requente@ pode ocorrer am todas as CMHVE, especialmente ra amiloidase TTRWwt quanca costuma estar associado a istirbios de concugéo.® (Figura 1) Eoocardiograma: o ecocardiograms permanece coma o primeiro métada de imagem para o diagnéstico das car- omiopatas e permite o claghéstico cferencial na grande mata dos casos, Anaisaremas cetanes que podem ser Ua pera cada agnostic. Simetriajassimetia: ef ne iterate como concniica «undo concn, petenmos, nese erigo usar ofenmo s- mata para azeteerénciaaserahanga de eepascura ere a parede septal ea posterior, mas também ente 08 demeis segments do enteuo esquerdo. seta ¢ commu nas doengas de depésto, nas matablces e nas mtocondiis, portant, na doena de Fabry, na amicidose. na doenga de Pompe, na doenca de Danon na cerdopatis hpetensiva «ne cacomopatihpertotca sercomeéice mais fequente mente ands asset, comrelagdo ene septa © pared posterior maior que! senco posse também asimeta Magnitude e evalugao da hipetota:espessire septal e di parece pester menor que 15 mm prnoppament cor ‘simetnia 6 mais favoravet ao diagndstico de cardiopatia hiper- tensiva, pom ame oboe nes esesicns cas doengas de daptsto, coro 0 caso da cena de Fabry nas cangas @ acolescentes e na tava de Friecreich Espescura sepia traarcoque 1Snm érenos cormumna carcopaba niseren- Siva Expessica de pated manga, com espessura mar que drm ou equivalents em cangas, adclescenles ou acutos evens, escecadmente se associada & seta & consstente Com doengas melandicas ou de cepcsto, coro dosnga de Pompe em crengas mut jens ou doenga de Danon em adolescents co sexo mascutno =O pacréo ce evougeo da hipetcta a longo co tempo também apontaem diego aun ciagrestenespacica O aumento da espessura aa ongo.o tempo ocare nas congas d2 depdsto e geraimente ha uma peda progressiva ca ungio vei, come coorena ena G2 Danon na emiicose ena doenga de Fabry esta utmna com menor tendéncia & parca ce go sistice, Na CV, core garalmentsoopostn. ao longo do tempo a espessura ia paede sereduz pola nstelago progressive de bose ‘ACHADOS TIPICOS DO ELETROCARDIOGRAMA, POT es: CARDIOPATIA aoa g en Dae SY TaN Figura 1, Achados tics do eet ocardograma Pov Gee Colac se Pau 22120017180DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOMIOPATIAS QUE CURSAM COM HPERTAOFIA VENTRICULAR, Acometiment vavar: ra oenca de Fabry na amioicose p= dem sercbservados espessemenioe vavares,NaCWH poce se beenaco moumertoentrorsstico de vee rial SAN) que pesar den ser exclusvo desta cenga, augers ertmert. Obstrugao de via de sada: rs storia dos pacientes comm CMH a ipertoa evoke preterenciamente septoinenen- ticular nos segmentos basais do VE, mas mullas vezes se stone pares para atral sento post @ ance. VE ® Acometimento extra VE: sumenio da espessure do ven tiula dete & um schac que favorece ao clagnéstice de amiloidose, mas também pec ocorer na CMH e doenga de Fabry Jao aumento da expessura do septointraal€ mais inccava do dagnésticn de Amicisose Fenétipoinratvo: fou detrninaco.o que‘ chamaco de “enétpoinratvo" que deve lear a conscerar a8 doengas inflraives(incpsimente arose), quendo os sequites fchacos ecocariogtcns estavam presente patio be trea com envotarenio da parece ie do veto orto sxpessira umentada des vatasinteventnulaes, do septo ineratiaepresenga de pequeno dare percaco, alm de steragio mporarscosineces de cetrmarao mecca"! Comparando $2 08 achados da CMH €om 05 6a ari dose, nesta ima so caracteristicos,e auséncia de pacéo sive, oaspect cere (parng domiocato, eure toatl mais sigeoatvo,cstungao castéca mais grave (a pati a csfungo gral sto packéo restive) e uma aie fssociagdo com foviagdo atrial E cbservaca com fequanca derrame pericardico leve concomitante a essas alteragdes.* Na doanga de Fabry 0 dagnéstco derencial mas impor tante se faz comCh Na pimeratemse our pasa mais ‘co de aumento ca espessica do miocério co tp concen. thco 9am ebstugao da a de sada dO VE eagao de e980 preserva. Noertato,hiprtota septal assimética ou rica também fo desrta, unarente com obstugao subadrice, dave pode mar ofendipo ecaracterstcas da CMH, Emma Coore de 139 pacientes com doenga de Faby, as pincipas carctesbcas ecocer cio ttcascbservacas ram hnerrota do VE (coneérrco em 96% dos pacientes), aargamont tal #2 eapessamento vavar com ou sem requrgtagao eve > indices ce detormacao mlocariea:0 .sode da mocaiade do svain ecocarciogratico mute avota no cagnétco, Na amiowose pacro caactersto(emborando ej patogno- ‘mance a preservagan co stan no pce co VE, 0 amano apical sparng. na OM, stan ecocarcogric apresenta ‘menor valores de tens exonalnolocal daar hpetota ® bose derenelando,porarto, de emisdosecarciaca Na CoMHapeal ostan érecuaco pmipamentenarego apa. Batanto 0 oposto do que ocore na amioidose. Na coanca de Fabry, a redugio co stan aco na parede inital asa, local onde costuma aver vose.* Ressonancia Magnética (RNM): pode ser usada na pratica clinica na complementacao dos achados estruturais da eco- caiogaianoincio da evalac8o cos pecenes com suspeta da arciomiopta com fendtipehipetoico. Alm dos dados estuturais, a RNM controui para ciagndstico diferencia ao deteminar@presenga ou ndo de trose, seu too e sua localzagéo, como também coms alragoes do mapa Tie ddomapa T2*0 Mapa Tt pode superar algunas diculdades doreelce tara, fomacendo medidas qvaitatvas do tempo derelaxamento Tt cispensanco anecessiade de contaste (Gadotinic), © que é particularmente itl em pacientes com Contraincicagdo a0 seu uso." (Com relagao as ateragies estruturais, pela melhor resol (do espactal da RNM, é possivel a methor caracteizagao do seploem signdide na carciopalahiperlensivae a presenga de hipertofia assimética, cbstrucaa cndmica, alongamento dos falhetos da valva mira, criptas, aneutisma apical e insergo andmala dos misculos paplares, na CMH bem como a cilata- (80 ds raz aortica hipocinesia aleal na doenga ce Faby” No que dz respeto 0 realoe tar, os paces tpicas aj dem no dagndstice dferencal, mas ndoha uma especifeidade comprovadae nem sempreesiaopresenies. E menos preva clscretoe sem pac tipica na cardopatahipertensiva, a CMH costuma ser mesocércico em pontosisclados, geralmente nos locais onde ha maior perro. perteularmente nas ungbes 00 seplo interventricular e da parede live do vertricuo creo “Na amilidese, o reave taro caracteristco € o subendocarcica ‘orcunferencial mas nas fases incias pode ro estar presente, ena fase ttcia poce ser transmural assocido @uma omnética ancimal de gadolinio que pede se manifestar com anulaco ‘imuttanea de micoéraio Co sangue cu anulagéo subdtima co ‘miocéxdio Os tes graus progressivos doreave arco ra am loidose(nenfum, subendocéscic e transmural comelacionar-se com o grau de infitragaa miocércica.” Na daenga de Fatry, adr tpicoincial é 0 realce tardio mesocardico na parece Infer-ateral enter lateral basal emécio,cferenciando-se do padi isqumico por pouparo subendacércio Muto caracteristico da doenga de Fabry é omapa Tt natvo baixo,cierente de todas as outras doengas que cursam com hipertiofa ventricular que apresentam mapa T1 normal oval Nacoenga de Fabry este achadio € mut caracteisteoe pode s2F 0 Unico sinal, nicaimente, antes da hipertofa e do reaice tarcio seremestabelecides. No que dzrespeito ao mapaTt com contraste. medica ca fragao de Volume Exraceluar (EOY).na Amiloxdose costuma ser mutt elevad, mais do que todas as CMHV, quentficaa carga de depésto amide e ocorre antes do cesenwotvimenio dahipertotia ventricular, do reaice arco e da etevagao acentuada cos peptideos natiuréticos. Na doenga de Fabry a ttagao de volume extracel € bpicamente nora fexceto nas areas com relce trcio postive. (© mapa T2 nativo 6 outta técnica que pode ser Utl a0 de- monstrar que edema ocorre na amidase, principalmente na AL €ligada ao prognéstico. Na evolugda ca coenga de Fabry ode ocoreriniamagdo, evidenciada pelo mapa T2 © HVE com fbrose e aflamenio da parede nferolaeral © Fgura 2) Cintlogratia miocardica com pirofestatoe outros exames: no clagréstice da amioicose cardtaca. cintiografa comprotostato de tecnécio (29mTe-PYP), outora usado para clagnésico de infarto do miocdrdio em evolucdo e ainda noje usaclo como tragador dss90 na investioagao ce metastase, consttu-se num metodo de suma importanca, Obsenou-se que alguns pacientes Partadotes deinufiiéncia carcfaca com fragdo de ejeoS0 pre servada efendipo npertioto apresentavam caplagéo cercaca desse radiotagador Atvaimente sabe-se que esse fendmeno ‘corre em pacientes com amiaidose cavclaca com depésito de transietna, em axnbas as formas, nereatténa € wi-ype, fato que ndo ocore nos casos de amioidase por cadeias eves, Desta forma esse & um dos principals exames utlizados para lerenciat 2884s duas formas de amioidose que so as mals frequenies na prdica chica com acometimento cardiaco.®Eletroneuromiografia, Holter de 24 horas, MAPA, Tilt Teste, Sudoscan: exames com objetivo de avaliar com: plieagbes associadas, manifestacdes neurolbgicas e ore vicade ca doenga, ‘Testes genétioos: 0 avango do canhecimenta do genome humno permiiu reconhecer quais genes estéo associados, sa desenvolvimento das carciomopatas, desta forma reins fam 0 dagnéstico aerencial dessas doengas, permitindo, ‘em mulos 060s, 0 Valamento espeotica.O teste genético ode discriminar a ettolaga da hipertofianaqueles pacientes Padréo do re pottacores de variantes patogénicas, camo doenga de Fabry, amiloidose hereditvia, CMH, doenca de Pompe, enbe outros, Nos eos inalos do metabolism, a dosagem da atividade enzimatica que esta implicaca na patogénese também pode ser dtl, Pode ser solictada a pesquisa Ge genes especticos © painel molecular ou exoma, 0 cue pode ser fundamental pate 2 mucangs da evolugao dos pacientes ‘A Figura 3 que se segue visa revisar, resume fortlecer ‘2 mneménica dos piinepas sina Ge aletta de cada doenga, bem como correlacionar métodos diagndsticos e patologas ice tardio na RNM sualocalzagia nes evartestoos d= OMA Ccarstomiopaus perenane Dosnga de Fabry cupenuea Figaa 3. Guncio comaaravo ante as pcnae gags de OHVDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOMIOPATIAS QUE CURSAM COM HPERTAOFIA VENTRICULAR, CONCLUSAO, 0 diagnéstico aiferencial entre as CMHY 6 frequente- mente desafiador. A sobreposi¢ao dos fenctipos cria um liema diagnéstico. Atengao a determinacas parametras clinicos, eletocarciograficos, ecocardiogréticos, de resso- nancia magnética e outros exames é fundamental para essa iferenciagao. Avangos nos métodos diagndsticas compe- rmentares como mapa Tt na ressonancia, teste genético agora acessive's na prtica cnica ea cintlografia com pirotastato REFERENCIAS 1. Yimaz A, Sachtem U. Diagnoste approach and diferentia! clagnosis in patents win Ryperroghied let venticles. Hear 2014 1008) 002-71 2 Garcia JAD, Incetpi EK, Fatores © Mecanismes Envotidos na peta Ventncuar Escueida = 0 Paps! Anie-iomtioioa do Guid Nico. Arg Brae Carel, 2008 0016) 443-50, 3. Nugent AW, Daubeney PEF. 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