Banco de la Nacién eb ett ANEXO 02 DECLARACION JURADA DE PADECIMIENTO DE COMORBILIDADES PARA RIESGO DE COVID-19 PUESTO RECIBIDOR - PAGADOR TIEMPO PARCIAL Apoldes y Nombres : MORES JINEWEL MIKEY ANTON ID EES SDTENEE AEN) (OEORN Direcetin 2A coun 190 = LAN con DNI :JRNo590 N° celular SRVIGVO LL Medianto ol presente documento, dectaro bajo juramento, que antes do Iniciar ml actividad laboral de manera presencial, debo comunicar al Banco de la Naclin que SI(_) NO( ) Pertenezco al Grupo de Riesgo ante el COVID-19, acorde al numeral 3, de las bases del programa, En tal sentido, comprendo a cabalidad quo debo responder con Ia verdad si cuento 0 no, con alguna comorbilidad que me ponga en rlesgo de complicacionas por el COVID-19. Por lo expuesto, declaro bajo juramento tener conocimianto do padecer las siguiontos enfermedades o condiciones: COMORBILIDAD sl No Hipertensién arterial refractaria (no controlada) ~ Enfermedades cardiovasculares graves = Cancer bead Diabetes Mellitus Xx ‘Asma moderada o gravo x Enfermedad pulmonar cronica x Insuficiencia renal crénica con tratamiento con hemodidlisis x Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x Obesidad con IMC de 40 a mas. * Asimismo, comprendo a cabalidad que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar mi salud, asumiendo las consecuencias que dicha omisién o falsedad puedan ocasionar en mi persona, ciudad de _chicbyo S$ de_ ERO do 2022, ok Mes} hee Firma ON Jastysto . Hora uaa pACTUARBanco de la Nacién el bona de tos ANEXO 03 DECLARACION JURADA FICHA DE SINTOMATOLOGIADE LA COVID-19 PUESTO RECIBIDOR ~ PAGADOR TIEMPO PARCIAL Mediante el siguiente formato me comprometo a responder con la verdad Empresa o Entidad Pablica | BANCO DE LA NACION RUC 20100030585 Area de la actividad laboral Red de Agencias Apellidos y nombres Flores JIMENED KAKEY AWTONIO DNI 42syosIo Domicilio lo call, RO - Wiaona N° celular FRIIOLA En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: st ‘Sensaci6n de alza térmica o fiebre Tos, estomnudos 0 dificultad para respirar. Expectoracion o flema amarilla o verdosa. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales): LIK IAEIX 2 é Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear informaciin puedo perjudicar la salud de mis compaiieros, y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Ciudad de_ dridayo S de Ero do 2022. HUELLA DACTILARBanco de la Nacién cel banco de todos ANEXO 04 LEY N° 28882 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO Ley de Derogaclén de Atribuclén de la PNP a Expedir “Certificados Domiciliarios” Puesto RECIBIDOR — PAGADOR TIEMPO PARCIAL (Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444) (Ley de simplifcacién Admintstrativa N* 25035) Yo,_Tuores Sinener Hier Antow.o identificado(a) con DNI N° 12S4OSTO _, domiciiado en calle le Colle 411340 {Distrito _ LA GORY Provincia CW\CLAMO_, Departamento _LOMUMIEQLE en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo pravisto en ta LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO Que, la direccién que sefialo lineas arriba es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde tengo vivencia real, fisica y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Codigo Penal. Formulo la siguiente Declaracién Jurada para los fines legales del CONTRATO LABORAL Y NOTIFICACIONES DE CARACTER ADMINISTRATIVO QUE REQUIERA REALIZAR EL BANCO DE LA NACION. Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie del presente Ceriificado para los fines legales correspondientes. Cudadde chiclys ,_S_de_Enerd de 2022 lid flea i) Firma DN 42s4oS70 HUELLA DACTILARBanco de la Nacién el bance de todos ANEXO 05 DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO LEY N° 26771, MODIFICADA POR LEY N° 30294 D.S. N° 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM Y D.S. N°034-2005-PCM PUESTO RECIBIDOR - PAGADOR TIEMPO PARCIAL Yo, FLOORS JIMCNEZ MIKey ANTON identificado(a) con DNI N° _42S4OSIO_, domiciiado en Cle Ue colle _ He Distrito _U! \WCioe CANCLAYO _ Departamento LIM BAYERUE Provir Declaro bajo juramento lo siguiente: (TH) Cuento con parientes con la facultad de designar, nombrar, contratar 0 tengan injerencia directa o indirecta en el ingreso a laborar al Banco de la Nacién: - Hasta Cuarto Grado de Consanguinidad: Bisabuelos, Abuelos, Padres, Hijos, Hermanos, Nietos, Bisnietos, Tios, Sobrinos, Primos, Sobrinos Nietos. - Hasta Segundo Grado de Afinidad: Suegros, Yernos, Nueras, Cufiados. - Por Matrimonio: Cényuges. = Unién de hecho 0 convivencia ‘Apellidos y Nombres | Grado de Parentesco | Cargo Dependencia /Categoria__| donde labora No cuento con parientes hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad y/o Cényuge ylo Conviviente, con ta facultad de designar, nombrar, contratar 0 tengan injerencia directa 0 indirecta en el ingreso a laborar al Banco de la Nacién. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771, modificada por Ley N° 30294 que establece la prohibicién de ejercer la facultad de nombramiento y contratacién de personal en el sector piblico en caso de parentesco y su Reglamento D.S. N° 021-2000-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accién que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia. Ciudad de_Cliclyos ,_S deren _ de 2022, Mandl flea) ts Firma = ON! Fisos}o UELLA DACTIUARBanco de la Nacién fl bonco de todos ANEXO 06 DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, NI POLICIALES PUESTO RECIBIDOR ~ PAGADOR TIEMPO PARCIAL Yo, Funes Jimever — HIMey AVIowI0 identifcado(a) con DNI N° 12540570 _, domicilado en Colle le colle 4 YAO. , Distrito UA Wictoe 1A, Provincia__CWWICLAYO_ Departamento LIM BAY E.QUE DECLARO BAJO JURAMENTO NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, NI POLICIALES Suscribiendo la presente de conformidad con lo establecido en el articulo 42° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, modificado mediante Decreto Legislative N"1272, asi como de conformidad con el Decreto Legislative N°1246. En caso de resultar falsa la informacién que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaracién en Procesos Administrativos — Articulo 411° del Cédigo Penal y Delito contra la Fe Publica — Titulo XIX del Codigo Penal, acorde al articulo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Chudadde__Chiiel 5S de__ Crew de 202.2. Firma: igh ke ae) Nombre: yey AWIOND re Floees Jimewez HUELLADACTIARBanco de la Nacién 1 bonco de todos ANEXO 07 DECLARACION JURADA CONOCIMIENTOS REQUERIDOS PARA EL CARGO: EN OFIMATICA E IDIOMAS PUESTO RECIBIDOR ~ PAGADOR TIEMPO PARCIAL, Yo,__Flones Jimewer Hey Aston dentificado(a) con DNI NN? 1240579 domiciliado en calle colle 44 290 ,Distrito_LA SWctoei Provincia__C\WCLRYO _ Departamento_LM LAY EQUC Declaro bajo juramento lo siguiente: (marcar con una *X") Nivel de Dominio Tengo conocimiento en = . Notengo| Basico | _Intermedio_| Avanzado Atencién al cliente x Manejo de efectivo. Procesador de texto (Word, Open < Office Wale, ete) za Hoja de Calculo: Excel *~ Inglés (para zonas de alto turismo) Y Dialectos 0 lenguas nativas de acuerdo ‘con la necesidad de servicio. x* Lenguaje de sefas. x cudadde Chideyo 5 ge Geo de2022, Firma = ON! Frsuuspo eta pacman