I El proceso de evaluacion neuropsicoldgica icas de evaluacidn para explicarcon mayor precisién La Neuropsicologia utiliza diversas téc Jas relaciones entre el cerebro y la conducta. Comparte con otras Neurociencias las técnicas neuroanatimicas, electrofisiolégicas, de neuroimagen o psicofisicas, pero dispone ademas de un amplio repertorio de pruebas propias que permiten realizar el proceso de evaluacién ‘mas especificamente, Los principales objetivos de la evaluacién neuropsicolégica son: ‘a) Conocer el impacto del dafio cerebral sobre las distintas funciones cognitivas y a personalidad. _b) Contribuir al diagnéstico mas profundo de patologias neurol ‘especialmente en los casos en los que el diagnéstico neurolégico no diserimine el efecto de las lesiones cerebrales. parar programas de rehabilitacién especificos para eada paciente, valorando ; puntos débiles mas afectados y los puntos fuertes mejor preservados. Ambos nstituyen el armazén sobre el que se construye el programa de rehabilitacion . por lo que resulta de gran importancia su identificacién a través de 1a neuropsicolégica. a evoluciéon del paciente, tanto en los casos en los que ha seguido un programa faci6n cognitiva como en el supuesto de que no haya recibido ningiin tipo s 0 psiquitric { diagndstico como medio para realizar valoraciones periciales y forenses de incapacidad, accidente 0 deterioro. 1 importancia es la consideracién de la validez ecologica aplicada a la . por lo que nuevamente hay que apelar al principio de validez por Brunswick (1955), para referirse a las condiciones bajo las que se lizaciones desde las situaciones experimentalmente controlables al ssicoldgica debe alejarse del “psicometrismo” excesivo que valora ‘obtenidas en una determinada prueba, excluyendo los factores ‘con dafio cerebral. Es necesario considerar los factores que 9 tinico, teniendo en cuenta diferentes factores como perso~ les, nivel cultural, profesidn, o entorno sociofamiliar. dimiento cognitivo y pasar desapercibidos sino se tienen ico neuropsicolégico. Por ejemplo, un paciente ‘un accidente vascular cerebral se puede mostrar muy ‘que le acarrea su desorientacién espacial, sino tambiéni porel impacto que le produce la actitud de otras personas que desconocen su problema. Por pra raz6n, no es suficiente la interpretacién psicométrica de los resultados obtenidos en las pruebas neuropsicolégicas, ya que seria una aproximacién demasiado epidérmica del dafio. cerebral. Es necesario integrar los aspectos psicométricos, cognitivos, neurofuncionales y ecolégicos obtenidos a través de la exploracién para poder orientar mejor el tratamiento cognitivo (Tabla 4.1). Asi pues, el objetivo tiltimo de la evaluacién neuropsicolégica consiste en la comprensién de la intensidad y naturaleza de los déficit, relaciondndolos con el sistema nervioso y con la idiosincrasia de cada sujeto. Tabla 4.1. Niyeles de interpretacién de las pruebas neuropsicolégi CARACTERISTICAS DE LA EVALUACION AN NEUROPSICOLOGICA DIAGNOSTICO Valora los resultados obtenidos en las pruebas neuropsicols~ gicas en base a criterios estadisticos, compardndolos con una determinada poblacién normativa de referencia. + Los resultados se expresan en puntuaciones tipicas, cocientes, percentiles, etc. * Se trata de un diagnéstico cuantitativo. +Interpreta los déficit desde un punto de vista cognitivo, tratando de discernir qué funciones cognitivas se encuentran’ implicadas en cada caso. + Ejemplo: la pérdida de capacidad para construir rompecabezas se puede entender como una modalidad de apraxia construc- tiva asociada a problemas de estructuracién espacial + Se trata de un diagnéstico cualitativo. [= Trata de relacionar los resultados obtenidos con areas ence- falicas implicadas, estableciendo hipstesis de trabajo. + Ejemplo: relaciona los problemas de lenguaje comprensivo ‘con reas cerebrales que presuntamente pueden estar impli- cadas: hemisferio izquierdo, Area de Wernicke, fasciculo rqueado.ete, de un diagnéstico cualitativo. . Ios resultados psicométricos, cognitivos, ‘obtenidos en base a las circunstancias dePe a Il Métodos anatémicos 1. Técnicas neuroquirtirgicas Se empezaron a utilizar desde la antigiedad con el objetivo de aliviar los efectos de las le Siones cerebrales. Las lesiones cerebrales adquiridas, especialmente en la corteza cerebral, rerrenacceder al conocimiento de las funciones mentales superiores. La Neuropsico- logia habitualmente sélo se sirve de lesiones inducidas experimentalmente en animales, mientras que en humanos habitualmente utiliza métodos elinicos, es decir, observa los fectos que tiene una determinada lesin cerebral sobrevenida sobre la conduct, tratande de establecer mediante la via inductiva leyes generales sobre el funcionamiento del siste. ma nervioso, S6lo en contadas ocasiones se utilizan lesiones cerebrales inducidas con fines terapéuticos— para el tratamiento de distintas afecciones como epilepsia, tumores Cerebrales 0 severos trastornos emocionales y de conducta. A lo largo del tiempo han sido utilizadas diversas técnicas lesionales para acceder al conocimiento de las funciones cerebrales, fundamentalmente: craneotomia, ablacién de tejido nervioso, comisurotomia y hemisferectomia, + Craneotomia Las creencias primitivas sobre el origen de la enfermedad mental suponian que los malos espiritus eran los causantes de las alteraciones mentales del sujeto, por lo que las operaciones de trepanacién del créneo han sido realizadas por diferentes civilizaciones y culturas con el objetivo de “liberar” al paciente de sus problemas mentales. + Ablacién de tejido nervioso Consiste en la destruccién de tejido encefilico para eliminar alguna funcién anormal del sistema nervioso, Dependiendo de Ia zona eliminada, Ia ablacién recibe distintas denominaciones: corticotomia, talamotom{a, palidotomia, amigdalectomia... La lobec- tomfa consiste en la reseccién quirirgica total o parcial de un l6bulo cerebral, siendo . nica especialmente utilizada para el tratamiento epilepsias parciales resistentes macos. La lobotomia consiste en Ia destruceién de fibras y células nerviosas ivo de aislar un Ibulo cerebral del resto del cerebro, La leucotomia es una ybotomia en la que se lesionan las fibras de sustancia blanca subcortical jcos mediante Ia utilizacién del leucotomo. En 1935, Egas Moniz y Al- ‘operaciones quirdrgicas consistentes en cortar las conexiones que s con el resto del cerebro para mitigar las manifestaciones recibié el Premio Nobel de Medicina por sus investigaciones. neurolépticos en la década de los 50, esta técnica se utilizé ‘itivos de la esquizofrenia. Una variante de la lobotor se inicié a partir de los afios cuarenta del pasado sigloee y consiste en introducir un punzén bajo el parpado con unos pequettos golpes de martillo, empujéndolo hacia el interior de la zona basal de los ldbulos frontales, hasta seccionar lac conexiones entre los lobulos frontales y el resto del cerebro. La lobotomia frontal presenta muchos efectos secundarios ya que son frecuentes los signos de disfuncién ejecutiva: di- ficultades para programar la conducta, personalidad anética, mal control de las respuestas emocionales o epilepsia. Actualmente es una técnica en desuso, aunque muchos miles de personas han sido sometidos a este tipo de eirugia, * Comisurotomia. Re tecibe también la denominacién de split-brain o cerebro escindido y consiste en la es- cisién quirdrgica de las comisuras que conectan ambos hemisferios cerebrales con fines terapéuticos. Cuando se realiza la ablacién del cuerpo calloso la operacién se denomina callosotomia y se suele utilizar para el tratamiento de las crisis epilépticas ténico-clonicas rebeldes al uso de firmacos antiepilépticos. La callosotom/a, en unién de determinadas Pruebas psicofisicas permite estudiar las funciones de cada hemisferio cerebral por se- parado. Actualmente s6lo se utiliza comisurotomia parcial del cuerpo calloso, ya que se considera menos agresiva que la comisurotomia completa. + Hemisferectomia Consiste en la ablacién total o parcial de un hemisferio cerebral con el objetivo de tra- tar enfermedades neurolégicas graves, como tumores o epilepsias flirmaco-resistentes. Inicialmente se realizaba una ablacién completa del hemisferio daftado, pero éste hecho provocaba efectos secundarios muy negativos, como la excesiva acumulacién de hierro en la sangre (hemosiderosis). Actualmente se realizan hemisfercctomias parciales, que 1 diferencia de la hemisferectomia completa —que implicaba la reseecién de la prictica totalidad de uno de los dos hemisferios cerebrales~ consiste en la ablacién parcial del hemisferio afectado, generalmente el lébulo temporal y la regin central, preservando las restantes estructuras. Esta técnica se suele acompafiar de callosotomia. La plasticidad ce- rebral puede facilitar la recuperaciGn del lenguaje y de otras funciones cognitivas en nifios ‘corta edad que han sufrido hemisferectomia izquierda, por lo que es aconsejable que n caso necesario se realice la operacién antes de los cuatro atios con el objetivo de que el isferio derecho pueda asumir las funciones lingUisticas del izquierdo. doble {nvasiva que fue introducida por Teuber para conocer los efectos de una cl comportamiento que ha inspirado en buena medida los postula- Medularidad de Fodor sobre los que se basa la Neuropsicologia fn doble resulta de gran utilidad como medio de evaluacién en ilo desarrollarse de dos maneras: at eat to 4 ciertas tareas que dependen hemisferio. Por ejemplo, si asumimos que el afectarin mas a la capacidad iar series tonales que cuando resulta/Z b) Disociaci6n intrahemisférica Siguiendo Ja légica anterior, dentro de cada hemisferio se produce disociacién funcional, es decir se presentari pérdida de funcidn Ginicamente en las dreas afectadas por el Jano, Pero no en otras dreas diferentes. De esta manera, ciertas lesiones del hemisferio izquierdo afectardn a la lectura, mientras que otras solo afectardn ala escritura, Comparando lesio- nes de dreas diferentes en relacién con una misma funcién podemos deducir qué Areaesté afectada. ‘Mediante esta técnica de disociacién intrahemisférica | también se pueden realizar disociaciones triples, euddruplesy asi sucesivamente Evauacidn New 3. Anestesia cerebral En 1949, Wada describié por ver primera un método para la determinacién de adominancia para el lenguaje que producfa inhibicién hemisférica ipsilateral sin afectaralas funciores ‘itales baisicas. La prueba consiste en Ia inyeceién intracarotidea de un anestésico cerebral (amobarbital) en dos dias separados, uno en cada hemisferio. Se incorpora un eateter en ‘a arteria carétida interna y antes de la inyeccién del anestésico se le ensela al sujeto las ‘prucbas que realizara, para que se familiarice con ellas. Los efectos de la anestesia duran ‘varios minutos durante los cuales se puede estudiar la dominancia para el lengua y le ‘determinada funcién sugiere que la misma se encuentra localizada en dicho hemisferio. a) Test de Wada y Memoria Milner a partir de los afos 60 del pasado siglo utiliz6 esta técnica para el estudio de {a memoria en pacientes con epilepsia del Isbulo temporal y en la actualidad se sigue utilizando en citugia de la epilepsia como predictor de la amnesia en pacientes que van t Someterse a lobectomfa del Iobulo temporal por presentarepilepsias con ersis resistentes al tratamiento farmacolbgico. La hipdtesis en la que se bas6 Milner fue ta siguiente: si ‘se produce una ablacién unilateral para mitigar el efecto de las crisis epilépticas puste ‘amnesia anterdprada si el hemisferio anestesiado es dominante para la memor', por lo que si mediante Ia técnica de Wada es posible identficar aquellos sujtos van a pe venta amnesia, la utilizacion de neurocirugta se debe limitar a quienes no tengan rieseo de presentar amnesia postquirirgica. Desde Ia introduccién del test de Wada se ha logrado ddisminuir sensiblemente el nimero de amnesias globales eausadas por lobeciom/as ct mil ‘evitando las draméticas consecuencias que puede tener la pérdida de ‘memoria, Durante el periodo que dura la anestesia hemistérica, tivacion de uneil Técnicas de neuroimagen 1. Neuroimagen anatomica Las téenicas de neuroimagen estructural proyectan imagenes del sistema nervioso que permiten identificar alteraciones neuroanatémicas relacionadas con el daiio cerebral. Desde las primitivas técnicas de radiografia convencional hasta las modernas técnicas ‘como Ia Romografia Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RM), se hha producido un salto cualitativo de gran importancia que permite la identificacién visual -Jos hallazgos en los tests con las alteraciones neuroanatémicas . Otras técnicas de neuroimagen anatémica menos usuales que Ia TC y la RM, como el Doppler Duaraioes sb Areoinia a nebresonencin ‘0 la Neumoencefalo- ‘grafia, también pueden ser utili modo complementario para confirmar los hallaz~ ‘gos obtenidos en pruebas neuropsicologicas. Las principales ventajas ¢ inconvenientes de Jas pruebas de neuroimagen anatOmica se presentan en la Tabla 4.2. \La Tomografia Computarizada (TC) es una técnica de neuroimagen anatomica que recurre a la utilizacion de una fuente emisora de rayos X junto a una serie de detectores de fotones que giran autométicamente sobre la cabeza del paciente tomando numerosas fo~ tografia del encéfalo en distintosniveles de profundidad. Produce una serie de imigenes ‘Consecutivas del cerebro que muestran la diferente densidad de los tejidos cerebrales frente “alos rayos X. La téenica se basa en Ia atenuacién que sufren los rayos X al atravesar los distintos tejidos. Se emplea un estrecho haz de radiaciones con diferentes proyecciones en srado de atenuacion que sufran las radiaciones X de~ tejido estudiado y posteriormente se realiza un andlisis ‘La eficacia diagnéstica de la TC puede aumentar a qu ineementan la difrencacionmearoimagen funcional . ' a de neuroimagen funcional surgen a partir de los afios 70 del pasado siglo, como Jes Mecuaidad para conocer més'a forido el cerebro no sélo en Su anatomia sino en su fun- cionamiento. Hace mas de cien ais lo eienificos postularon la idea de que aquellas éreas del cerebro que estuvieran més activas tendrian un mayor aporte sanguinco asi como un mayor consumo energético. Tuvieron que pasar muchos aftos hasta que la tecnologia pudo desarrolit imagenes de la actividad mental, del cerebro en accidn, demostrando que -efect vamente- la parte del cerebro que esté més activa tendré un mayor consumo de enevala acion de las técnicas de neuroimagen funcional se extiende a los émbitos de la cram eenson:€| diagnéstica y archabilitacién neuropsiclégica, ya que proporcionan mapas Grométicos de sistema nervioso en base al registro de la perfusion sangulnes elmetabolins de la glucosa, el nivel de consumo de oxigeno o la actividad de los neurotransmisoree ts ‘écnicas de neuroimagen funcional son recomendables en diversas ocasiones: confirmacion del diagnéstico de muerte cerebral, sospecha de tumor cerebral primario o metasttico o studio en profundidad de cuadros epilépticos. Para la Neuropsicologia, el mayor interés de las téenicas de neuroimagen estriba en que por vez primera se puede estudiar el cerebro en Vivo, observndose las modificaciones metabolicas que se producen durante la realizacién de tareas cognitivas, Tabla 4. Diferencias entre la Tomografia Computarizada y Ja Resonancia Magnética Nuclear Rea Ronnie ne COMPUTARIZADA ——- MAGNETICA NUCLEAR (ce) fc Hounfield. Lanterbur. 1973. 1977, Escaso. Ninguno. Emite radiaciones X. s Menor. Mayor. Mayor. Alergia al uso de contrastes.<<. ~SSO*O*C*~*= a $$ ntnsi Nearer 123 Tabla 4.5. Hallazgos obtenidos en distintas patologias cerebrales mediante neuroimagen anatémica y funcional (Continuacién) PATOLOGIA HALLAZGOS * La TC identifica bien las demencias vasculares 0 las pro- ducidas por hematoma subdural, hidrocefalia o tumor. a le PET, y el SPECT reflejan hipometabolismo cerebral a cada modalidad de demencia. ase el Alzheimer esta reducido el metabolismo cerebral ‘en regiones temporales y parietales bilaterales, especial- Stents al nila de a enfermedad unque a hipoperfsion OR ai a ntienda ra cratiest ga tail constatables en las técnicas de neuroimagen anatémica.