Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

5
 6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

5.2010101070775E+017

52010107710243

520101690480001

520101223880006

5201012010790000
 5201010107760070

5201010107770730

5201015403830000

5201013112710140

5201012010790070

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

HARIMAN SAUFI L D

AMANAH L D

HELMY HIDAYATY P D

ADI SUHANDI SUHANDINI L D

BUDI IRAWAN L D
ABDUL MUAZ L D

DAHRI SAMSUDIN L D

JERO PUTRIANI P D

JUNAIDI L D

MOHNAM L D

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
0 BPJS PBI
6 BPJS Non PBI
4 Non Anggota
10 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

46 46-59

50 46-59

40 31-45

33 31-45

43 31-45
44 31-45

42 31-45

38 31-45

51 46-59

53 46-59

0
0
0
0
0

9
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

MENDAGI

MENDAGI

MENDAGI

DASAN TAPEN

MENDAGI
BARAK BOKONG

BEKLEKE

CARIK KAUH

BILE TEPUNG

BILE TEPUNG
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

CORONAVAC 4/23/2021

CORONAVAC 4/23/2021

CORONAVAC 4/23/2021

CORONAVAC 4/23/2021

CORONAVAC 4/23/2021
CORONAVAC 4/23/2021

CORONAVAC 4/23/2021

CORONAVAC 4/23/2021

CORONAVAC 4/23/2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

4/23/2021

4/23/2021

4/23/2021

4/23/2021

4/23/2021
4/23/2021

4/23/2021

4/23/2021

4/23/2021
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

L
L