Programa Nacional pars el estudio yf nvestigacién _Ditecelén Nacional Secretaria de vse esas Acltso medicinal dele plants de cannabis sus derivado Se Medicamentos y ——_Receso ala Salud stride ‘eatamientos no convencionsles ‘Tenologi Santana Argentina reenact pa sEsut yn iesnéncl samen i ai as tans conan fy Solicitud de Inscripcién al Registro Nacional de Pacientes en Tratamiento SUN con Cannabis (RECANN) Elpresente documento reviste carécter de DECLARACION JURADA, alAutordad de Aplicacion se reserva el derecho de veificar los datos declarados ~ Acompletarporetintrestdy, | Datos de la persona que requiere la inscripcién al registro ‘Apelde y nombre Tipo yn® doe. Fecha de nae Domictioconstituido Localidad Provincia ce, Teléfono particular (opcional) Teléfono celular Correo electrinico bra social Datos del Padre / Madre / Tutor o Encargado (Comeetaren caso de patente mena de dad Apallido y nombre Tipo yn® doe. Fecha de nae Domiciio. Localidad Provincia or, Vinculo conla persone que requiere la inscripclén Teléfono particular (opcional) Teléfono celular Correo electric Obra social ¢Desea integra el REGISTRO DE FAMILIARES? [Si No — eompletarporel médica § Datos del médico Apallido y nombre |_Schuegers, Guillermo ‘Tipo yn® doc. | DNI 37829317 Matricula profesional 26.503 Especialidad Teléfono particular (opeional) Teléfono cellar 3412773838 Correo electiénico (opcional) | Suillermoschuegers@gmail.com Resumen de Historia Clinica Diagndstico Ptologias asociadas ‘Tratamiento Terapia complementaris_con cannabis sativa Jstificacién del cambio de esquema Producto Indicado Elméteo se compromee a bindarnfomacincuatimesl dos sgn, sitomas dsaraleds por el pact ya expresa ncesed de contruar nel gRCANW cael atamient, sends ens conden inpensete par marie econ on caso Ge acepar presen soichud Guillermo. GUILLERMO SCHUEGERS Schuegers médico, MAT. 26.503 Rosario Firma y Adaraaie ‘Salo Tuga Fecha 1 Programa se encuentra facultado para solicitar documentacién, informes y/o estudios complementarios que considere necesarios, para determinar la inscripcio, Rosario, Santa Fe, Argentina gary Fecha Fira yAclaradén de quien roqureTa inserpetn, y/o pare, tutor encaoace