PACIFICO WDA © pacifico 1, Sacar une Copia por cada Trabajador Aseguredo Declaracién Jurada de Beneficiarios en caso de Fallecimiento | 2. Debe ser fimado ylegalzado por los trebejadores Seguro de Vida Ley ~ Decreto Legislative N° 688 3. Este documenta serécustodiado por su Dpto. de Personal Formulo la presente Deciaracién de Bene‘iciarios de acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislaivo 686, para lo cual legeliza mi firma ante Notario Pblico. Este documento tiene calidad de Declaracién Jurada, Nombre y Apellides dst Asegurado: Huser Tuan Pons wueaTh ON F109 149 Razin Social de la Empresa Coniratents; garvERS:DAD TEWADA TET) NP Ge Poiza Nowre, Parte 1, Primer Beneficiario Esposo(a) e Hijos ‘face espoto() se puede nobraral person con acl conve un etiodo minno de? afios, ‘ninguna de los convivientes dabe tener vinculo matrimonial Nombres y Apellidos Parentesco| Domicitio Parte 2. falta del primer baneficiario Padres y Hermanos menores de edad : | Solamente se puede designer como beneficiarios los Padres y Hermanos menores de edad, en el caso que no existan beneficiarios designacis en la Partet Nombres y Apellidos Parentesco Domiciio | [SAPA ECTCASETH JUERTA GTFODO| AND Ue NicotaS Gkewren Ne y2 cron -Avecny. i | Alfirmar el presente documento declaro conocer fo siguiente | ~ Que de acuerdo a lo esteblecido en el Atcuo 1 del DL. 688 Gnicamente se puede nombrer como benefderios alas personas que se indica en ls parte‘ ya falta de estos a los indicados en la parte 2 | ~ Se-considera nula la designacién como beneficiario de cualquier persona que no cumpla con lo indicado en la Parte 1 yio en la Parte 2 del presente documento, ~ Sial ocurir el fallecimiento y antes que la Compania hubiera efectuado el pago de la suma asegurada a los benefcarios designados en esta solictud, se presentara una persona que demuestra su celidad de beneficiaro segin lo establetido en el Artiouo 4 del DL. 688 fentonces esta persona tendra derecho @ percbir un beneficio por este seguro. Si dicha persona se presentara después del pago dal benefcio, podré requerire! pago a los benefcaros que cobraron la péliza, quienes son responsables soldariamente por el pago ce la alicuota correspondiente, conforme al articulo 15 del D.L. 688. | ~ Sial ocuri el fallecimient, alguna o algunes de las personas designadas como benefciaros en esta Declaracién Jurada han perdido su condicin de tales, no tendra(n) derecho a recibir beneficio lgune. | ~ Elimporte total de! beneficio a pagar, se repate en naries iguales entre todas las personas que @ le fecha de fllecimiento cumplen oon | los requisites para ser considerados benefciaros de acuerdo al Aticulo 1 det D. 688; fguren ono en la presente Declaracin Jurada ~ Sil elecimiento del asegurado se da la situacion que no existen personas que cumplan con los requisits para ser reconociios como Deneficiarios yio ninguno de los benefiiarios se presentara a eleroer su derecho dentro del primer afto de ocurrdo al fallecimienio, el benefco se pagaré ala empresa contratente de a oresente pba, ~ Se pierde la condicén de benefice: Por fllecimiento del bneficiario, por separacién (en caso de convvientes) por cvorcio en caso A Esposas, por alcanzer la mayoria de edad en caso de hermanos menores de edad. Fecha: 2. de MBER... del 2021 Legalizada Notarialmente