Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 16/03/2022 | Masa: 05:47:49am

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2024

No Mykid : 170518080474

No Sijil Lahir : DP08802

Nama : KUGASHINI A/P ASOKKUMAR

Tarikh Lahir : 18/05/2017

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : INDIA

Agama : HINDU

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : NO.24 Persiaran Rishah 26,,

NO.24 Persiaran Rishah 26,,
Ipoh

Poskod : 30100

Bandar : Ipoh

Negeri : PERAK

No. Telefon : 0182846995

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : SWASTA

Nama Agensi : TADIKA WESLEYEN

Alamat Agensi : Taman Rishah,

,

Poskod Agensi : 30100

Page 1/6[16/03/2022 | 05:47:49am]

Bandar Agensi : IPOH

Negeri Agensi : PERAK

No. Telefon Agensi : 0125270107

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 19-MAY-17

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 18-MAY-17

Tarikh Dos 2: 20-JUN-17
Tarikh Dos 3: 21-NOV-17

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 20-JUL-17

Tarikh Dos 2: 22-AUG-17
Tarikh Dos 3: 24-OCT-17
Tarikh Dos Tambahan: 06-DEC-18

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 20-JUL-17

Tarikh Dos 2: 22-AUG-17
Tarikh Dos 3: 24-OCT-17
Tarikh Dos Tambahan: 06-DEC-18

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 20-JUL-17

Tarikh Dos 2: 22-AUG-17
Tarikh Dos 3: 24-OCT-17
Tarikh Dos Tambahan: 06-DEC-18

Page 2/6[16/03/2022 | 05:47:49am]

8. Measles : Tiada

9. Mumps : Tarikh Dos 1: 15-FEB-18

Tarikh Dos 2: 22-MAY-18

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[16/03/2022 | 05:47:49am]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : ASOKKUMAR A/L XAVIOR

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 840926086867

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : INDIA

Agama Bapa/Penjaga 1 : HINDU

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0182816995

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : mr_ashok84@yahoo.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : Tidak bekerja

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : Tidak bekerja

Bandar :

Poskod :

Negeri : PERAK

No.Tel Pejabat : 0182816995

Pendapatan Bulanan Bapa/Penjaga 1 : RM 0

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 3

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 3970.15

Page 4/6[16/03/2022 | 05:47:50am]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : JEYALETCHUMY A/P MANIAM

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 840429085070

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : INDIA

Agama Ibu/Penjaga 2 : HINDU

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0182846995

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : kuttypoorani@gmail.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 : SJKT, MENGLEMBU

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 : JALAN TRANCHELL

Bandar : MENGLEMBU

Poskod : 31450

Negeri : PERAK

No Tel Pejabat : 052829178

Pendapatan Bulanan Ibu/Penjaga 2 : RM 3970.15

4. Maklumat Permohonan

Negeri : PERAK

Daerah : KINTA UTARA

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN TAMIL

Sekolah Dipohon : [ABD2160] SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN

(TAMIL) ST PHILOMENA CONVENT

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : Kurang daripada 3 KM

Page 5/6[16/03/2022 | 05:47:50am]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[16/03/2022 | 05:47:50am]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)