CARTA DE AUTORIZACION PUCALLPA, _/*7_ febvero DEL 2022 GOBIERNO REGIONAL DEUCATALT +. Olieina d9 Tasoreris SENORES GOBIERNO REGIONAL DE UCAYALI ae PRESENTE: Th FEB 202 Asunto _: Autorizacién para el pago con abono en cuenta Por medio de la presente comunico a usted que el ntimero de CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIO (CC!) el cual consta de (20 nimeros) es: Ofo | 2/3 [F]S] 110} o/O/6 16 [4/0 ]2lol3lo lyr ee ee PROVEEDOR CocuacHin, Huawe LieTH DAYAwa {UNDICAR EL NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR TITULAR DE UA CUENTA) RUC IN’ UE Cle ease ee lee lier eae eel fee (eee eG) Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la que corresponde al indicado CCl en el banco NOMBRE DEL BANCO: Bc P F vine {0/02/2022 imismo, dejo constancia que Ia factura a ser emitida por el suscrito (o mi representada) una ver cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o Servicio o las prestaciones de bienes y servicios materia del contrato quedara cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditacién del importe de la referida factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer pérrafo de la presente Atentamente. Firma: __- AA / Nombre en caso de: Representante legal: ‘Nota: EL CCI DEBE ESTAR VINCULADO UNICAMENTE CON EL RUC _ Dageriero 6.0 QH91S 4240 Soni Toro1) “PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID~ 19 EN EL TRABAJO DEL GOBIERNO NY REGIONAL DE UCAYALI" ANEXO N° 1 DECLARACIONJURADA DE SALUD Apellidos ¥ Nombres. CocAcHin’ Huawe LETH OAyANA Unidad Orgénica / Ofna 6.0 “Teléfono de Contacto 9991s 7270. Domiclio Sr. Lima 1239 - Calva, DN F140 3357 Edad 26 Por medio de la presente, DECLARO BAIO JURAMENTO, encontrarme dentro de! grupo de trabajadores con riesgo vulnerable por tener: ‘Aspecto a Evaluar ‘Marquelo Observaciones: Tratado y/o correspondiente: _| Controlado St ‘Mayor a 65 afios Hipertensién arterial Enfermedades cardiovasculares Diabetes Mellitus ‘Obesidad ‘Asma Enfermedad Pulmonar Cronica Insuficiencia Renal Crénica Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor (jem: Cancer, enfermedades reumatolégicas, etc.) 10 | Gestacién, 11 | Nome encuentro dentro dal grupo de ~ riesgo * Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante AM 193-2020-MINSA. Se PsbePxf fre) oe Asimismo, dedaro que dentro de mi viienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: ASB informacion brindada en la presente Dedlaracién Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobacién de su falsedad o inexactitud, asf como la presentacién de los documentos que acreciten tal condicién a solicitud de! Ministerio de Salud, Pucallpa, _J4 de. Pedvero de! 2020. Finke Huell 36Pucolla | JF | 02 |go22 | CIUDAD DIA Mes | Ano | DECLARACION JURADA Mediante el presente suscrito, declaro bajo juramento: 1. No tener impedimento para realizar dicha contratacién conforme al Numeral 6.5 de la Directiva Nro 013-2016-GRU-GP-CGR-CRRPA-SGDI, respecto a las Disposiciones Generales y as para la Contratacién de Servicios por Montos Menor o Igual a 8 UITs/ en el Gobierno Regional de Ucayali. Por lo que estén impedidos: Y ElGobernador Regional, % pilblico, El cényuge, conviviente o los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad del Gobernador Regional, Vice Gobernador, los Consejeros Regionales Funcionarios, Unidades Ejecutoras del Gobierno Regional de Ucayali y servidores del Gobierno Regional de Ucavali (resaltado) hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo publico. ¥ Las personas naturales y juridicas que se encuentren sancionados administrativamente con inhabilitacién temporal o permanente en el efercicio de sus derechos, para participar en procedimientos de seleccién y para contratar con el Estado. Gobernador y consejeros, funcionarios y servidores del . 2. De dedicarme a la Actividad Econémica de la Contratacién que mi estado de contribuyente se encuentra Activo y Habido. 3. De contar con la inscripcién vigente del Registro Ni corresponder. 4. Ser responsable de la veracidad del documento e innovacién que presente en la contratacién. 5. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante la contratacién y a perfeccionar mediante Orden de Compra y Servicio en caso de resultar favorecido. 6. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contratacién del Estado y su Reglamento, asi como Ia Ley 27444 - Ley de procedimiento Administrativo General. nal de Proveedores (RNP], de jos y Nombre del Representante legal | Cocyneuia) Huawe Lizen! ayawa Apel Razén Social (Persona Juridica y Natural) D.NAL. Representante legal Nro. aiaq4ual Nro. de RUC, oH 4A TUE “Obligatorio para Contrataciones mayor o igual a 1 UIT.(Qucallpa | H | 02 | 2022 CIUDAD DIA MES: ANlo DECLARACION JURADA DE CUMPLIR CON LOS TERMINOS DE REFERENCIA. Mediante el presente suscrito, declaro bajo juramento: Yo...Cecrachin...Huane,..Lizeth, Dayana, , identificado con DNI .» Representante Legal de con RUCN®. 10214741 E con pleno conocimiento de las condiciones que exigen en los Términos de Referencia, DECLARO BAJO JURAMENTO: - EI servicio cotizado cumple con los TERMINOS DE REFERENCIA solicitadas por su representada para la realizacién de la cotizaci6n en mencién. - _ De cumplir con el plazo de entrega de forma mensual segtin lo estipulado en el Termino de Referencia. Para mayor conformidad, me afirmo y ratifico en lo expresado, en sefial de los cuales firmo el presente documento. ft FIRMA ~ Escaneado con CamScanner —