olen TOP: Gi a ONCOLOGIE, Cancerul de san Epidemiologic Cancerul de san este cea mai frecventa forma de cancer la femei si a doua cauza a deceselor provocate de tumorile maligne, dupa cancerul de plaman, in populatia feminina. Cancerul de san afecteaza cel mai freevent femeile in varsta - peste 50 de ani la momentul diagnosticului, ins& 1 din 5 cazuri de cancer de san poate aparea inainte de 50 de ani. Se estimeaz ci 1 din 8 femei va fi diagnosticata de-a lungul viefii cu aceasta boald. Insa cancerul de san nu este apanajul doar al femeilor, el fiind intalnit, rar, si la barbagi. Desi constituie o suferinta extrem de traumatizanta pentru femei, cancerul mamar poate fi prevenit si, daca este descoperit in stadii incipiente, se trateazi si se vindeca. Glandele mamare sunt glande tegumentare. Prezinta pe mijlocul fefei convexe, 0 preominenta cilindrica, mamelon, Pe fafa superioara a lui se deschid orificiile galactofore. Mamelonul este inconjurat de o zona pigmentata, numita areola. Glandele mamare au o structura lobulara (10 — 15 lobi), hormonodependenta. Fiecare lob contine 9 glanda tubulo-acinoasi ramificaté. Canalele lor se deschid in canale galactofore, care se deschid la nivelul mamelonului. Acinii glandulari produc laptele. Tesutul conjunctiv si ligamentele ofera sprijin sénului si ii confera forma. Nervi ofera sensibilitate sinului, Sanul confine, de asemenea, vase de sange, vase limfatice si ganglioni limfatici. Cauze Nu se cunose cu certitudine cauzele care duc la aparitia cancerului de san, motiv pentru care este foarte dificil de spus daca o femeie va face sau nu aceasta boala. Boala se declanseaza atunci cnd unele celule din structura glandei mamare capata unele mutafii la nivel genetic si se inmultesc incontrolabil, formand o tumora. in cele mai multe cazuri, cancerul de san incepe in celulele aflate pe peretii canalelor galactofore prin care circula laptele (carcinom ductal invaziv), dar poate incepe gi in {esutul glandular (carcinom lobular invaziv) sau in alte celule sau fesuturi din interiorul sinului. Celulele maligne se pot raspandi (metastaza) din san la ganglionii limfatici sau spre alte organe (plamani, ficat, oase, creier, etc). Factori de rise Factorii de rise pot fi factori hormonali, de mediu, genetici si factori care fin de stilul de viata, Unele persoane care nu au niciun factor de rise, pot dezvolta boala, in timp ce alte persoane cu factori de rise evidenfi nu fac niciodati cancer de sin. Cel mai probabil, cancerul de sin este cauzat de o interactiune complexa intre constitutia genetica si mediul inconjurator. Factorii asociati cu un rise crescut de cancer de san sunt corelafi in special cu cresterea expunerii la hormoni estrogeni:Q ONCOLOGIE + sexul - femeile au un rise mai mare decat barbatii (150:1) + varsta inaintata - riscul de cancer de sn creste odata cu varsta ( >S0 ani) + istoricul personal de cancer de san - daca ai avut cancer de san, creste riscul de a dezvolta boala si la celalalt san + istoric personal de hiperplazie atipicd + istoric familial de cancer de san - dac&i mama, sora sau fica a avut cancer de sn, in special la o varsta fragedai, riscul de a face boala este mai mare. + constelatia genetica - anumite mutatii genetice cresc riscul de cancer mamar + expunerea la radiatii in zona pieptului in copilarie sau in tinerete + obezitatea «+ debutul menstruatiei inainte de 12 ani + debutul menopauzei la o varsta mai inaintata, dupa 55 de ani + nasterea primului copil la o varst& mai inaintat& + refuzul alaptarii naturale a bebelusului pana la varsta de 6 luni + lipsa graviditatii - femeile care nu au fost niciodata gravide au un rise mai mare de cancer de san. + terapia de substitutie hormonala postmenopauza - femeile care iau preparate de estrogen au un risc crescut de cancer mamar. + consumul abuziv de alcool, dieta bogata in grasimi sau fumatul au fost asociagi cu cresterea riscului de cancer de san. Tipuri Cancerul de sn poate fi clasificat in functie de caracterul neinvaziv sau invaziv: Cancerul de sn neinvaziv (in situ) + Carcinomul ductal in situ (CDIS) este o leziune pre-malignt — nu este inci o leziune canceroasi, ins poate avansa si se poate transforma intr-o forma invaziva de cancer de san, + Neoplazia lobulara este reprezentata de stadiul in care celulele care captugesc lobulii unde se produce laptele prezint’ modificari. Femeile cu neoplazie lobulara care se prezinta periodic pentru efectuarea de controale, in majoritatea cazurilor nu dezvolta cancer de san. Cancerul de sn invaziv Cancerul de sin invaziv este cancerul care s-a extins dincolo de ducte (cancer de sin ductal invaziv) sau de lobuli (cancer de san lobular invaziv). ‘Aceste tipuri de cancer pot fi clasificate in functie de aspectul histologic; de exemplu, tumori tubulare, mucinoase, medulare gi papilare. De asemenea, cancerul de san este clasificat in functie de cat de avansata este boala: + cancer de sdn in stadiu incipient - tumora nu s-a extins dincolo de sin sau de ganglionii limfatici axilari (cancer de san in stadiul 0-ITA).Q ONCOLOGIE +» cancerul de sn avansat local - stadiu in care a trecut din san in tesutul invecinat sau in ganglionii limfatici (stadiul IIB-IT1). * cancerul de san metastatic - cand s-a extins in alte organe: oase, ficat sau plamani (stadiul IV). Cancerul de san metastatic nu se poate vindeca, ins poate fi tratat. Cresterea anumitor tumori mamare este stimulati de cei doi hormoni: estrogen gi progesteron. Este important si se stabileasci daca la nivelul tumorii exist prezenti receptorii pentru estrogen (RE) sau pentru receptorii pentru progesteron (RPg), deoarece tumorile care prezinti un nivel inalt de receptori pentru hormoni pot fi tratate cu medicamente care actioneaz prin reducerea cantitatii de hormoni care ajunge la tumora. HER? este tot un receptor cu rol in cresterea celulelor, care se depisteaz’ in aproximativ 20% dintre cancerele de sin. Tumorile care au un nivel inalt de HER2 pot fi tratate cu medicamente cu actiune anti-HER2. Stadializare Stadiul 0 - in care exist& celule maligne in ductele mamare din san, dar nu existi inv: in fesutul mamar normal adiacent. Stadiul I cu doua substadii: + primul (1A) - in care tumora primara are o lagime de doi centimetri sau mai putin, iar ganglionii limfatici nu sunt afectati + al doilea (1B) - in care celulele maligne sunt prezente in ganglionii limfatici din apropiere $i fie nu exist nicio tumor’ la sén, fie aceasta este mai mica de doi centimetri. Stadiul II cu doua substa + primul (2A) - tumora este mai mica de doi centimetri si s-a rispandit la 1-3 ganglioni limfatici din apropiere sau are intre 2-5 centimetri, dar nu a prins niciun ganglion limfatic + al doilea (2B) - tumora are dimensiuni cuprinse intre 2-5 centimetri. Stadiul III cu trei etape: + etapa 3A - celulele maligne sunt prezente in 4-9 ganglioni axilari sau au migrat in ganglionii limfatici mamari interni + etapa 3B - tumora a invadat peretele sau pielea toracicd si pana la cel mult noua ganglioni + etapa este 3C - celulele maligne sunt prezente in 10 sau mai mulfi ganglioni axilari. Stadiul IV - indici prezenja metastazelor viscerale, indiferent de miarimea tumorii primare sau de invazia ganglionilor limfatici. Simptome Cel mai frecvent simptom al cancerului de sin este aparitia unui nodul - 0 masa nedureroasa, solida, cu margini neregulate sau moale, nedureroas& sau rotunjitd, Alte simptome ale cancerului de san: + cresterea de volum partiala sau a intregului sén — cu sau fara nodul 3a ONCOLOGIE, + schimbari in marimea, forma sau aspectul unui san + modificari ale pielii care acopera sanul (inrosire, aspect de coaja de portocala) « retractia mameloanelor «+ adenopatia axilara + edem al bratului homolateral + scurgeri mamelonare - altele decat laptele matern + prezenta unor zone de roseafa, cruste, striatii sau ingrosare la nivelul mameloanelor sau pielii de pe san + durere la nivelul sdnilor sau mameloanelor + prezenta unor ganglioni la nivel axilar. Screening Depistarea precoce a unei leziuni de glandi mamara poate permite vindecarea completa sau imbunatatirea prognosticului, Screening-ul nu previne aparitia cancerului, ci ajuta la depistarea lui in stadii precoce in care poate fi tratat cu sanse de vindecare. Programul de screening se adreseaza tuturor femeilor peste 50 de ani care nu au factori de rise pentru cancerul de sn gi femeilor cu factori de rise pentru cancerul de san, indiferent de varsta. In cazul femeilor fara factori de risc este recomandat ca la fiecare 3 ani sa se prezinte la medic pentru a-si investiga sanii. Un astfel de program poate fi constituit dintr-un: + consult chirurgical + recoltare de markeri tumorali specifici cancerului de san + teste imagistice (ecografie mamaria si/sau mamografie) + suplimentar, se recomand’ si auto-examinarea sdnilor, urménd instructiunile medicului ginecolog, care trebuie ficuté lunar, la aprox. 0 sdptamand dupa menstruatie, incepand cu varsta de 20 de ani. In cazul femeilor cu risc crescut pentru cancer de sén se recomandi urmatoarele teste de sereenin, La 20-30 ani: + autoexaminare lunar’ a sanilor + examen clinic al sdnilor o data la 3 ani La 30-40 ani: + autoexaminare lunar’ a sdnilor + examen clinic anual al sanilor + examen ecografic anual mamar La 40-50 ani: + autoexaminare lunara a sanilor + examen clinic anual al sanilor + mamografie bilaterala anual (completaté de ecografie mamara, daca este necesar)CQ ONCOLOGIE + incepand cu 40 de ani, mamografia digital este metoda esentiala de depistare precoce a cancerului de san, cénd nu sunt simptome deoarece tumora este prea micA pentru a fi palpata. Depistarea in stadii timpurii poate permite vindecarea completa sau imbuniatifirea categorica a prognosticului. Dupa 50 ani: + autoexaminare lunara a sanilor + examen clinic anual al sanilor + mamografie bilaterala anuala (completata de ecografie mamara, daca este necesar) Diagnostic Examenul clinic al sanului si al ganglionilor limfatici din axilé, precum si testele imagistice orienteaz& diagnosticul asupra unei tumori de san si a gradului de extindere locala. > Mamografia digitala de diagnostic O mamografie este o radiografie a sinului si este una dintre cele mai frecvente metode de depistare precoce a cancerului de san. > Ecografie mamaré bilaterala Ecografia foloseste ultasunete pentru a produce imagini ale structurilor din interiorul corpului. Poate fi utilizata pentru a determina dacd un nodul mamar este 0 masa solida sau un chist cu lichid. > Sonoelastografia - ofera in plus informatii despre elasticitatea fesutului mamar > RMN (rezonanta magnetic nucleara) de san - se efectueaza atunci cénd metodele de screening indica leziuni suspecte sau cand exist rezultate discordante. > Punctie-biopsie ghidata ecogratic - permite recoltarea unei probe de tesut mamar care se examineazd la microscop, objindndu-se diferentierea cu certitudine a leziunilor benigne de cele maligne. > Examenul histopatologic i testele de imonohistochimie - stabilesc cu certitudine diagnosticul de cancer, verifici tipul de celule implicate in cancerul de san, agresivitatea (gradul) bolii si dac& celulele canceroase au receptori hormonali sau alti receptori. Stabilirea cu exactitate a tipului de cancer, evidentierea nivelului receptorilor de estrogen, progesteron sau HER2 si factorilor de prognostic sunt esenfiale pentru elaborarea planului de tratament. > Analize si investigatii imagistice suplimentare «set de analize - sange: HLG, probe hepatice, renale, FA, calcemie; ex.urind + markeri tumorali: CEA, CA 15-3 + investigatii imagistice avansate (CT torace-abdomen-pelvis, ecografie cord, ete.) pentru caracterizarea gradului de extindere la distanga a procesului neoplazic. Orice tumor’ mamari poate fi cancer pana la proba obiectivA contrard (ex. histopatologic).a ONCOLOGIE, Tratament Planul de tratament al cancerului de san se stabileste de cdtre o echip& multidisciplinara, in functie de tipul tumorii, stadiul si gradul, marimea si sensibilitatea celulelor canceroase la hormoni. Se ia in considerare si starea general de sinatate a fiecarei paciente in parte. Tipuri de terapie: Y Chirurgia Interventiile chirurgicale in cancerul de sn includ. + Lumpectomie (tumorectomie/sectorectomie) — in cazul tumorilor mai mici, in stadiu incipient; se indeparteaz& tumora si o portiune de siguranfa de fesut sindtos din jur. + Mastectomie — consti in indepartarea intregului tesut mamar - lobuli, glande mamare, fesutul gras si piele, inclusiv mamelonul si areola (mastectomie simpla) ; pielea de pe sn poate fi ldsata intact’ pentru a imbunatati reconstructia si aspectul sanului. + jinlaturarea unui numar limitat de ganglioni limfatici (biopsia ganglionului santinela). Ganglionul santinel este primul ganglion care este invadat de cancer; daca acesta nu a fost afectat, niciun alt ganglion nu va trebui eliminat. + indepartarea mai multor ganglionilor limfatici (disectia ganglionilor limfatici axilari), in cazul in care cancerul se gaseste in ganglionul limfatic santinela. inlaturarea ambilor sani - unele femei care au cancer la unul dintre sani pot alege indepartarea ambilor sani (mastectomie preventiva), in cazul in care au un rise foarte crescut de cancer la celalalt sin, din cauza unei predispozitii genetice sau unor antecedente familiale. Exista posibilitatea de a face reconstructia sénului sau sanilor extirpati in timpul mastectomiei sau post-mastectomie. Y Radioterapia Radioterapia se foloseste frecvent dupa rezectia tumoral pentru cancerul de sin depistat in stadiu incipient. De asemenea, se poate recomanda radioterapie la nivelul peretelui toracic dupa mastectomie pentru cancerul de sn extins sau tipuri de cancer care s-au extins la ganglionii limfatici. Y Chimioterapia Este recomandata: ~ inainte de interventia chirurgicala, pentru tumori mari, sau pentru metastaze. ~ pentru a fine sub control boala si pentru a reduce simptomele cancerului + Chimioterapia neoadjuvanta: inaintea chirurgiei, cu scopul de a reduce dimensiunea tumorii si a o face operabila.a ONCOLOGIE + Chimioterapia adjuvanta: se aplica dupa tratamentul primar (chirurgie sau chirurgie + radioterapie), cu scopul de a reduce riscul de recidiva, scade riscul de metastazare si creste supraviefuirea. Nu se face RT/ CHT inainte de a avea diagnostic de certitudine. ¥ Terapia cu hormoni Terapia de blocare a hormonilor consta in utilizarea medicamentelor pentru a bloca efectele hormonilor in cancerele de san sensibile la hormoni. Poate fi recomandata inainte sau dupa interventia chirurgicala pentru a reducea riscului de recurenta a cancerului sau reducerea tumorii. Ablatia ovariana (radiologica/ chirurgicala) Antiestrogeni - antagonisti RE: Tamoxifen, Toremifen, Fulvestrant Antiprogesteron: Megestrol acetat, Medroxiprogesteron acetat Anti Her -2: Trastuzumab = anticorp monoclonal umanizat IgG1, Y Terapia fintita Acest tip de terapie const in utilizarea unor tratamente specifice, create pentru a ataca anomaliile specifice din interiorul celulelor canceroase. Y Terapia imunitard Activeaz sistemul imunitar al organismului si contribuie la distrugerea si eliminarea celulelor canceroase. Y Reconstrucfia mamara Momentul optim al acesteia se stabileste impreuna cu chirurgul, dupa interventia chirurgicala, Este de preferat ca orice pacienta, anterior rezectiei chirurgicale radicale, s fie consultata de un chirurg plastician, pentru a include in schema terapeuticd reconstructia mamara cu jesut propriu sau cu implant cu silicon, limitind la maxim efectele psihologice traumatizante ale mastectomiei. Preventie + controalele periodice, pentru grupele de risc, sunt cea mai eficienté forma de preventie. Testele genetice $i colaborarea cu medicul au un rol major; + dieta echilibrata, un aport redus de grasimi saturate, eliminarea alcoolului din dieta, mentinerea unei greutaiti normale, mai ales dup menopauza; + activitate fizica regulata minim 30 de minute pe zi; + sarcina si aldptarea s-au dovedit c& pot reduce riscul aparifiei cancerului de san, prin reducerea expunerii la estrogen a femeilor in aceasta perioada; + limitarea folosirii medicamentelor hormonostimulante in postmenopauza; + alimentatie cu multe legume, fructe proaspete, seminfe, alune si carne alba. 7a ONCOLOGIE, Cancerul de col uterin Cancerul de col uterin, numit si eancer cervical, este al patrulea cel mai frecvent tip de cancer depistat in randul femeilor si reprezinté aproximativ 8% din totalul cazurilor si deceselor totale cauzate de cancer. Este determinat de mutatiile din ADN celular care duc la cresterea anormala a celulelor din mucoasa colului uterin, care au capacitatea de a invada sau de a se raspandi in alte parti ale corpului, daca boala nu este tratata. Celulele anormale, precanceroase, pot fi depistate printr-un simplu fest Babes- Papanicolau, care odata depistate, se pot elimina, prin tratament, jnainte de a se transforma in cancer. Colul uterin (cervix) este partea inferioara a uterului, care face legatura cu vaginul. Colul uterin este format din doua parti diferite, cu doua tipuri de celule diferit + endocervix - partea colului uterin care continua corpul uterului, acoperita cu celule glandulare. = exocervix sau ectocervix - partea care se continua cu vaginul, acoperita cu celule scuamoase Celulele glandulare si celulele scuamoase se intalnesc intr-un loc numit zona de transformare sau de tranzitie. Majoritatea cazurilor de cancer de col uterin au la baz modificdri precanceroase, dar numai o parte din leziunile precanceroase evolueazd spre cancer, ca urmare a actiunii sistemului imunitar. Ghidurile internafionale recomanda tratarea tuturor leziunilor precanceroase de col uterin, deoarece in acest fel se pot preveni aproape toate cazurile de cancer de col uterin. Cele mai multe cazuri de cancer de col uterin apar la femei sub 50 de ani si rareori la femeile mai tinere de 20 de ani. Cauze Cancerul de col uterin se dezvolti de obicei din modificari precanceroase prezente de peste 10-20 de ani. Infectia cu papilomavirusul uman (HPV) cauzeazd mai mult de 90% dintre cazurile de cancer cervical, dar nu toate persoanele care au avut infectii cu HPV, dezvolta cancer de col uterin deoarece sistemul imunitar elimina infectia din organism in aprox. 2 ani. HPV - Human Papilloma Virus — este un virus comun care se transmite prin contact sexual (vaginal, oral sau anal), Sunt descrise aproape 40 de genotipuri care pot fi localizate la nivelul organelor genitale atat la barbat, cat si la femeie, precum si in faringe si cavitatea bucala, determinand infecyii asimptomatice. Genotipurile difera prin gradul de rise post-infectie pentru dezvoltarea cancerului: + genotipuri de HPV cu grad ridicat de risc - high risk - tipurile 16 si 18 sunt cauza a 75% dintre cazurile de cancer de col uterin la nivel global, in timp ce 31 si 45 sunt cauzele altor 10%.Q ONCOLOGIE + genotipuri de HPV cu grad scazut de rise - low risk - pot duce la aparitia condiloamelor acuminate (condilomatoza genital). Dintre cele 150-200 de tipuri de HPV cunoscute, 15 sunt clasificate ca find tipuri cu risc ridicat (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 , 73 si 82), trei ca find un rise ridicat probabil (26, 53 si 66) si 12 ca find cu rise seazut (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 si CP6108). Negii genitali, care sunt o forma de tumora benigna a celulelor epiteliale, sunt, de asemenea, cauzate de diverse tulpini de HPV. Este posibil s existe mai multe tulpini in acelasi timp, inclusiv cele care pot provoca cancer de col uterin, impreuna cu cele care cauzeaza veruci. Factori de rise Numerosi alti factori de risc au fost identificati in producerea cancerului de col uterin: + primul contact sexual la scurt timp dup& menarha - rise crescut de infectie cu HPV + infectia cu virusul herpes hominis tip 2 (herpesul genital, HSV 2) + infectia HIV/SIDA + infectia cu chlamydia + istoric de boli cu transmitere sexuala «+ schimbarea frecventi a partenerilor sexuali + administrarea pe termen lung a contraceptivelor orale - mai mult de 5 ani + fumatul - femeile care fumeaza au un rise de 2 ori mai mare + imunosupresia + dieta s&raca in fructe si legume + supraponderalitatea si obezitatea + sarcini multiple - mai mult de 3 sarcini duse la termen + nasterea primului copil inainte de varsta de 17 ani + expunerea la dietilstilbestrol (DES) - administrarea acestui medicament hormonal, pentru prevenirea pierderii sarcinii, a fost interzisi dup anul 1977 in Roménia. Femeile ale caror mame au luat DES in timpul sarcinii au dezvoltat adenocarcinom la nivelul colului uterin sau vaginului mai frecvent decat celelalte femei. + istoric familial de cancer de col uterin. Simptome in stadii timpurii, modificarile cervixului sunt deseori asimptomatice, cancerul de col uterin poate fi identificat doar prin controale periodice. in stadii avansate pot aparea: + secrefii vaginale cu miros neplacut + sdngerari abundente + dureri pelvine + dureri in timpul contactelor sexuale -dispareunie + sdngeriiri intre menstruafii (menometroragic) + sdngerari dupa actul sexuala ONCOLOGIE, Fazele foarte avansate ale bolii sunt marcate de simptome cauzate de rispandirea bolii + anemie datorita pierderilor masive de singe + durere la nivelul zonei lombare + durere la nivelul membrelor inferioare + fistule vezico-vaginale/recto-vaginale + edeme membre inferioare + scddere brusca in greutate, mai multe kg in cateva siptaméni/luni. Tipurile histologice de cancer de col uterin OMS recunoaste doua tipuri histologice principale de cancer invaziv: + carcinomul scuamos (aprox.85% din cazuri) - in celulele din exocervix + adenocarcinomul (aprox.10-15% din cazuri) - in celulele din endocervix carcinoame adenoscuamoase sau carcinoame mixte - se depisteaza rar. Exista gi alte tipuri de cancer care se pot dezvolta la nivelul colului uterin gi care apar mai freevent in alte parti ale corpului, cum ar fi melanom, sarcom si limfom. Stadii - 5 stad Y Stadiul 0 (carcinom in situ) - se caracterizeaza prin afectarea primului strat de celule al cervixului, fara invadare in straturile profunde. Stadiul 1 — tumora implica doar cervixul: Y Stadiul 1a - cancerul invadeazé fesutul cervical pana la Smm in profunzime si nu se intinde mai mult de 7 mm, ¥ Stadiul 1b - cancerul invadeaza tesutul cervical in adancime mai mult de 5 mm si se intinde mai mult de 7 mm. Stadiul 2 - cancerul invadeaza cele doua treimi superioare ale vaginului, dar nu si peretele pelvisului. v Stadiul 2a - invazie in cele doua treimi superioare ale vaginului, dar nu si in tesuturile din jurul uterului ¥ Stadiul 2b - invazie dincolo de cele doua treimi superioare ale vaginului, poate cuprinde si tesuturile din jurul uterului. Stadiul 3 - cancerul invadeaza treimea inferioara a vaginului + Stadiul 3a - cancerul nu invadeaza peretele pelvin + Stadiul 3b - cancerul invadeaza peretele pelvin si/sau formatiunea canceroasa are 0 dimensiune atat de mare incat poate bloca ureterele Stadiul 4 - cancerul invadeaza alte organe pelvine sau alte parti ale corpului + Stadiul 4a - cancerul invadeazi vezica urinaré sau peretele rectal sau nodulii limfatici din pelvis + Stadiul 4b - cancerul invadeaza si alte parti ale organismului: abdomenul, tractul intestinal sau plamanii. 10a ONCOLOGIE Diagnostic Cancerul de col uterin se suspecteazi in baza constatérilor clinice efectuate in cadrul examenului ginecologi + mobilitatea si consistenta cervixului sunt evaluate prin palpare la tuseul vaginal + prin investigatia ecograficd se vizualizeaza interiorul vaginului si cervixului + primul pas in depistarea cancerului de col uterin este un rezultat anormal al testului Papanicolau. Testul Papanicolau poate fi folosit ca test de screening. Confirmarea diagnosticului de cancer de col uterin sau precancer se face prin biopsia colului uterin. poate da un rezultat fals negativ. Colposcopia (cu biopsie), conizatie de col uterin si biopsia pun diagnosticul de cancer cervical. Biopsia de col uterin - mai multe tipuri de biopsii pot fi folosite: colposcopie cu biopsie, chiuretaj endocervical sau conizatie. Teste suplimentare imagistice pentru a vedea cat de extinsi este tumora: ecografie, CT, RMN, PET-CT. Tratament Optiunile de tratament depind in mare masura de stadiul tumorii, ins& exista gi alti factori care pot influenta planul de tratament: varsta si starea generalé de sanatate, circumstantele individuale si preferintele fiecarei persoane, avand in vedere c boala afecteaza atat viata sexuala, cat si capacitatea de a avea copii. Metode terapeutice: + Interventie chirurgicala + Radioterapie + Chimioterapie (citostatice) + Terapie fintita - se adreseaza pacientelor cu tumori cu anumite alterari genetice. Tipuri de interventii chirurgicale in functie de fiecare caz.in parte: " Criochirurgie sau crioterapie "| Chirurgie cu laser = Conizafie * Histerectomie totald simpla * Histerectomie radicala * Trachelectomie tadicala vaginala- interventie chirurgicala conservatoare, pentru a conserva uterul, in vederea mentinerii capacitatii de procreare. «= Exenteratie pelvind totala - indepartarea in bloc a uterului, vezicii urinare si rectului, cu reconstructia acestor organe. Screening > testul Papanicolau (PAP) Vaccinarea impotriva HPV- vaccinurile HPV sunt administrate de obicei la varsta de 9 pana la 26 de ani, vaccinul fiind mai eficient daca este administrat inainte de aparitia infectiei. Nu se cunoaste durata eficacitiqii aQ 7 ONCOLOGIE si daca va fi nevoie de un rapel. sau frotiul citologie, prin care se recolteaza celule de la nivelul colului uterin - se poate efectua standard sau in mediu lichid. Aceste celule pot fi, de asemenea, folosite pentru testarea HPV. Este recomandat si fie realizat in fiecare an, incepand cu varsta de 21 de ani sau la 3 ani dupa inceperea vietii sexuale. testul virusului papilloma uman (HPV) determina infectia cu cel putin unul dintre cele 15 genotipuri de HPV cu grad inalt de rise (high risk), cele mai importante fiind genotipurile HPV 16 si HPV 18, implicate in 70% dintre cazuri. Preventie Vaccinarea impotriva HPV- vaccinurile HPV sunt administrate de obicei la varsta de 9 pana la 26 de ani, vaccinul fiind mai eficient daca este administrat inainte de aparitia infectiei. Nu se cunoaste durata eficacitijii si daca va fi nevoie de un rapel. Evitarea expunerii la infectia cu HPV prin utilizarea prezervativului si limitarea numarului de parteneri sexuali Diagnosticarea si tratarea leziunilor displazicer Testare Papanicolau Renunfarea la fumat Vitamina A, vitamina C, vitamina E si beta-caroten sunt asociate cu un rise mai mic de cancer cervical. Cancerul de endometru Cancerul endometrial, asa cum anuni si numele, incepe in stratul de celule care formeaza mucoasa (endometrul) uterului. Cauzele cancerului de endometru Nu se cunose exact cauzele cancerului de endometru, dar se stie c& apar modificari (mutatii) in ADN-ul celulelor din endometru. Aceste mutatii transforma celulele snatoase normale in celule anormale, care crese si se inmultesc necontrolat si formeaza tumora. Factori care crese riscul de cancer de endometru dezechilibrul hormonal - afectiuni precum sindromul ovarelor polichistice, obezitatea sau diabetul zaharat, dar si terapia hormonal dupa menopauzi pot determina modificari hormonale care cresc riscul de cancer de endometru. debutul menstruafiei la o varsté inainte de 12 ani sau fntérzierea instalarii menopauzei - cu cat o femeie are menstruatie timp de mai multi ani, cu atat mai mult endometrul este expus estrogenului. lipsa sarcinii - femeile care nu au fost niciodata ins&rcinate au un risc mai mare de cancer de endometru. vrsta - riscul de cancer de endometru creste odata cu varsta. 2a ONCOLOGIE + obezitatea - excesul de grasime modifica echilibrul hormonal, crescand riscul de cancer de endometru. + terapia hormonalé pentru cancerul de san - poate creste riscul de cancer de endometru. + un sindrom de cancer de colon mostenit = sindromul Lynch, numit si cancer colorectal ereditar nonpolyposis, creste riscul de cancer de colon gi alte tipuri de cancer, inclusiv cancerul de endometru. Riscul de a dezvolta cancer endometrial poate fi redus Nu exist nicio modalitate sigura 100% de a preveni cancerul endometrial, dar exista o serie de masuri care pot reduce riscul de a dezvolta aceasta boala: + menjinerea unei greutdfi scindtoase — femeile care au un exces ponderal sau obezitate au un rise de pand la 3 ori mai mare de a dezvolta cancer endometrial, comparativ cu femeile cu 0 greutate sinatoasé. + cunoasterea riscurilor terapiei hormonale dupa menopauza, dar si avantajele si dezavantajele terapiei de inlocuire hormonala, pentru a ajuta la’ controlul simptomelor menopauzei. + administrarea de anticonceptionale - timp de cel putin un an poate reduce riscul de cancer endometrial; anticonceptionalele pot avea si efecte secundare, de aceea trebuie evaluate beneficiile si riscurile acestora. Simptomele cancerului de endometru + sangerare care nu are legatura cu menstruatia + sngerare vaginal dupa menopauza + urinare dificila sau dureroasa = durere in timpul actului sexual = durere in zona pelvina Acestea, dar si alte semne si simptome pot fi cauzate si de alte afectiuni, deaceea este important consultatia la medicul ginecolog. Diagnosticul cancerului de endometru Cancerul incepe in interiorul uterului, astfel, el nu este depistat prin test Papanicolau. Este nevoie de recoltarea unei probe de fesut endometrial, pentru examen histopatologic. Pentru diagnostic se pot utiliza urmatoarele proceduri: + examinare pelvind - se inspecteaz& vaginul si colul uterin pentru pentru eventuale anomalii. + ecografie transvaginald - verificd grosimea endometrului si ajut® la excluderea altor afectiuni si la depistarea eventualelor anomalii in mucoasa uterina. + histeroscopie — se introduce un tub subtire, flexibil, luminat (histeroscop) prin vagin si colul uterin pentru a examina interiorul uterului si endometrul. + biopsie endometrialé - implica recoltarea de jesut din mucoasa uterina pentru examen histopatologic. 2BQ ONCOLOGIE, + dilatatie si ciuretaj - se recomanda cand nu se poate objine suficient jesut in timpul unei biopsii sau daca rezultatele biopsiei nu sunt clare. Stadializarea cancerului de endometru Pentru stadializare se efectueazi o serie de teste: radiografia toracicd, tomografie computerizata (CT), rezonan{a magnetic (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET) si analize de sange. + stadiul I - cancerul este localizat numai in uter, + stadiul II - cancerul s-a raspandit in fesutul conjunctiv al colului uterin, dar nu s-a raspandit in afara uterului, + stadiul III - cancerul s-a raspandit dincolo de uter si col uterin, dar nu s-a rispndit dincolo de pelvis, + stadiul TV - cancerul s-a corpului. Tratamentul cancerului de endometru Tratamentul depinde de rezultatele testelor realizate, stadiul cancerului, localizarea, gradul de raspandire, varsta si starea general de sanatate. Diferitele tipuri de tratament pot fi insofite si de o serie de posibile efecte, cum ar fi: 1. Tratamentul chirurgical = histerectomie; duce la intreruperea menstruatiei gi incapacitatea de a concepe; dupa eliminarea ovarelor, se instaleaz& bruse menopauza, iar bufeurile si alte simptome ale menopauzei cauzate de operatie pot fi mai severe decat cele cauzate de menopauza naturala. Pentru unele femei, histerectomia poate afecta intimitatea sexuala. 2. Radioterapia - efectele secundare ale radiatiei depind de doza recomandata si pot include oboseala, greata, varsaturi, diaree,|te probleme digestive, 5.a. 3. Terapia hormonala - femeile care iau progesteron pot refine apa in organism, pot avea un apetit crescut si pot creste in greutate, iar femeile care inca au menstruatie pot avea menstre neregulate. 4, Chimioterapia - poate provoca oboseala, caderea parului, neuropatie, anemic, leucopenie, trombocitopenie, s.a. 5. Imunoterapia - include oboseala, eruptii cutanate, prurit, diaree, 5.a. extins dincolo de pelvis, invadand si alte organe ale in ceea ce priveste riscul de recidiva, se recomanda 0 monitorizare atent’ dup& finalizarea tratamentului, in special in primii trei ani dupa diagnostic, cand riscul de recurent& este cel mai mare. De obicei, se recomanda un examen fizic la fiecare trei pana la sase luni, timp de cativa ani, impreun’ cu o serie de analize, cum ar fi: test Papanicolau, teste de sange si tomografii computerizate, $.a. 4a ONCOLOGIE Cancerul de prostata Prostata Este un organ musculoglandular, asezat imediat sub vezica urinara, in loja prostatic, inconjurand prima portiune a uretrei. Are forma de con turtit, cu varful orientat in jos si inainte, avnd o baz, un varf, o fata anterioara si o fata posterioara. Este format dintr-o capsula fibroasa si o stroma conjunctiva-musculara, printre care se afla 30-35 glande, produsul de secretie al acestora participand la formarea spermei. Prostata este strabatuta de uretra prostatica, in care se deschid canalele ejaculatoare. De o parte si de alta a canalelor ejaculatoare, la baza, se deschid orificiile prostatei. Prostata are rol in activitatea de reproducere masculina. Cancerul de prostata este cea mai frecventa afectiune maligna in randul barbatilor si este a doua cauza de deces prin cancer la barbati, dupa cancerul de plamani. De obicei, afectiunea se dezvolta foarte lent si afecteaza in special barbatii mai in varsta. Cauzele cancerului de prostata sunt inca disputate, 0 cauza ar fi mutatiile genetice progresive in celulele prostatice. S-au identificat trei tipuri de riscuri in cancerul de prostata. + riscul general al populatiei duce la cancere sporadice + riscul de cancer familial - include factori genetici si factori de mediu + riscul de cancer ereditar - mutafiile apar in celulele germinale (ovul, spermatozoizi) si sunt prezente in fiecare celula din corp. Cancerele de prostata sunt considerate ereditare daca au aparut la cel putin trei rude de gradul I din familie, in cel putin trei generatii si cu cel putin doud cazuri diagnosticate inainte de varsta de 55 de ani. Factori de rise care pot creste riscul de cancer de prostata, includ: + varsta inaintata - aprox. 6 din 10 cazuri sunt diagnosticate la barbatii peste 65 de ani * rasa - oamenii de culoare au un risc mai mare de cancer de prostata gi fac forme mai agresive sau avansate + istoric de familie - 0 ruda de sfnge a fost diagnosticata cu cancer de prostata, antecedente familiale de gene care cresc riscul de cancer de sin (BRCAI sau BRCA2) sau un istoric familial foarte puternic de cancer de san + hormoni - testosteronul este tranformat in dihidrotestosteron (DHT) de o enzima din organism, cu rol in cresterea normala a prostatei, dar si o cresteré anormal + obezitatea - cancerul este mai probabil si fie mai agresiv si sa revin’ dupa tratamentul initial. Tipuri de cancer de prostata Aproape toate cazurile de cancer de prostaté sunt adenocarcinoame, care se dezvolta in celulele care produc lichidul prostatic. Alte tipuri de cancer de prostata - foarte rare: 15Q ONCOLOGIE arcoame + carcinoame cu celule mici + tumori neuroendocrine * carcinoamele cu celule de tranzitie. Stadiile cancerului de prostata Evaluarea gradului de raspandire a cancerului este foarte importanta. + [-tumora este mica, la microscop, celulele nu sunt considerate agresive, + IL- tumora este mica, la microscop, celulele canceroase sunt considerate agresive, tumora poate fi mai mare si poate invada ambele parti ale prostatei, + III - cancerul s-a extins in afara prostatei, la veziculele seminale sau la alte fesuturi din apropiere, + IV-~cancerul fie a invadat organele din apropiere, cum ar fi vezica urinara, fie s-a extins la ganglionii limfatici, oase, plamani sau alte organe. Dupa confirmarea naturii maligne a tumorii, este necesara evaluarea nivelului de agresivitate (grad) al celulelor canceroase. Acesta se masoara prin compararea celulelor canceroase cu celulele sanatoase originare ale tumorii. Cu cat diferenta este mai mare fata de celula de origine, cu atat gradul de agresivitate este mai inalt si potentialul de metastazare creste. Simptome Cancerul de prostati nu provoacd semne sau simptome in stadiile incipiente, dar, in stadiile avansate se poate manifesta prin semne si simptome: + flux slab sau intrerupt de urind + nevoia imperioasa de a urina + urinare freevent, mai ales noaptea (nicturie) + dificultati in pornirea fluxului de urina + dificultati in golirea completa a vezicii urinare + durere sau usturime in timpul urinatului + prezenta sdngelui in urina sau sperma + scadere in greutate + disfunctie erectila + durere de spate, solduri sau pelvis care nu dispare + respiratie sacadata, senzatie de oboseala, ameteli sau paloare - cauzate de anemie Diagnosticul se face in baza anamnezei, examenului clinic si investigatiilor paraclinice si imagistice. Pacientii cu simptome sunt evaluati prin analiza nivelului de PSA (antigen prostatic specific) din sange si prin examinarea rectala digitala (tuseu rectal). Nivelului de PSA poate creste si in alte situatii. Teste suplimentare: « ecografie transrectal, + rezonanta magnetic’ nuclear’ (RMN), 16a ONCOLOGIE, + biopsie din prostata - confirma diagnosticul prin examenul histopatologic efectuat dupa recoltarea unei probe biologice prin trei tehnici de abordare: rectal, perineala _— siuretrala, in cazul in care nivelul PSA este ridicat, iar biopsiile initiale sunt negative, se poate face un nou test numit PCA3, din urina, pentru a se stabili daca este sau nu nevoie de alte biopsii. Tratament Optiunile de tratament pentru cancerul de prostata depind de mai multi factori: viteza de dezvoltare a cancerului, gradul de raspandire si starea general de sanatate, precum si potentialele beneficii sau efecte secundare ale tratamentului. Supravegherea activa poate fi o optiune pentru cancerul care nu provoaca simptome, se dezvolta foarte lent si este limitat la 0 zona mica a prostatei sau varsta inaintata ce poate ingreuna tratamentul cancerului Daca testele araté cA tumora avanseaza, optiunea poate fi pentru un tratament initial: o interventie chirurgicala sau radioterapie. Chirurgia in cancerul de prostata - indepartarea prostatei (prostatectomie radical = indepartarea in totalitate a prostatei impreuna cu veziculele seminale), a unor fesuturi inconjuratoare si a unor ganglioni limfatici. (tehnici: prostatectomie laparoscopica, chirurgia robotica). Radioterapia foloseste energie de mare putere pentru a distruge celulele maligne. Se utilizeaza fie radiafii care provin din exteriorul corpului (radiatii cu fascicul extern), fie radiatii care provin de la o surs& radioactiva plasata intern (brahiterapie), fie ambele tipuri de radioterapie. Terapiile ablative distrug {esutul prostatic cu frig sau caldura, in tratarea cancerelor de prostata foarte mici atunci cand interventia chirurgicala nu este posibila sau radioterapia, nu a ajutat: + congelarea fesutului prostatic = crioablatia sau crioterapia implica utilizarea unui gaz foarte rece pentru a ingheta {esutul prostatei. + fncdlzirea fesutului prostatic cu ultrasunete focalizate de intensitate mare (HIFU). Terapia hormonala este un tratament care inhiba productia de hormon masculin (testosteron), celulele maligne prostatice fiind sustinute de testosteron in procesul de crestere si inmultire. Optiunile de terapie hormonala includ: + medicamente care vor impiedica organismul s& produca testosteron. + medicamente care blocheaza testosteronul s& ajunga la celulele canceroase. + chirurgie pentru indepartarea testiculelor (orhiectomie), interventie chirurgicala permanenta si ireversibila. Chimioterapia - poate fi administraté intravenos cu ajutorul unei perfuzii, sub forma de pilule sau prin ambele modalitati. 7Q ONCOLOGIE, Imunoterapia stimuleaza sistemul imunitar pentru a lupta impotriva cancerului. Terapia medicamentoasi fintita se adreseazi anomaliilor specifice genetice prezente in celulele canceroase, prin blocarea acestor mutatii ale genelor. Complicatiile cancerului de prostata si tratamentelor includ: + metastazarea - cancerul de prostata se poate extinde in organele din vecinatate, cum ar fi vezica urinara, sau la distant, la nivelul oaselor sau altor organe. + incontinenta urinara sau rareori, fecala - provocata atat de cancerul de prostata, cat si de tratamentul acestuia + disfunctia erectila - provocata atat de cancerul de prostata, cat si de tratamentul acestuia. Prognostic - rata de supraviefuire la 5 ani pentru cancerul de prostat& depistat precoce este de 99%. Rata de supravietuire medie la 10 ani este de 98%, iar rata de supraviefuire relativa la 15 ani este de 96%. Preventie - prin: + 0 diet sinatoasi cu fructe si legume proaspete - confin multe vitamine, antioxidanti si substange nutritive care pot contribui la sanatate. + exercitiu fizic in majoritatea zilelor saptamani. + greutate sinatoasa — prin plan de nutritie integrata daca este cazul. + consultafii medicale periodice dupa 50 de ani si screening-ul_pentru cancer de prostata in cazul unui risc crescut, pentru a surprinde afectiunea intr-un stadiu incipient, vindecabil. 18