Abra thas A skPenarian Pt No 1g Tangal22 Desenber 951 Nomor:149/I-DK)W37/1278/2017 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YAZAH Dengan rahmat Allah SWT Universitas stam Indonesia menyatakan bah, PUTU EKA PUTRA ADNYANA NPM: 087118, \shir i Pargh, 21 April 1989 Telah dinyatakan lulus pada tanggal23 Maret 2017 dan memenuhi persyaratan pendidikan profest kedokteran pada PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, FAKULTAS KEDOKTERAN (Akredtasi Program Stud A) Kepadanya dberkan gelar boxTer Deserta segala hak dan kewajban yang melekat pada gear tersebut, Yogyakarta, 19 April 2017 Dekan, Rektor, de nds A, so. Mandang Sutrsno, §, LLM. M.Hum., PRD. <,LAM-PTKes 0001563 ‘Indonesian Accreditation Agency For Higher Education in Health Keputusan Menkumbama RI No, AHU™30.4H.01.07. Tahun 2014, dan Keputesan Mendikbud No, 291/2/2014 SERTIFIKAT AKREDITASI CERTIFICATE OF ACCREDITATION Berdasarkan Keputusan LAM-PTKes (Decree) No. : 0006/LAM-PTKes/Akt.Bd/Sar/X/2017 ‘menyatakan, declares [ANA KEDOKTERAN, UNIVERSITAS [SI UNDERGRADUATE PROGRAM IN MEDICINE, UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA, YOGYAKARTA iealaadiag deneenperinelat A Sangat Baik / Excellent his acreitation corificate valid unt Ocober 27th S022Areas nets A O6s/SKBAK PTA VIPTIOR skPendiian FT No.igTanggal22 Devember 191 Nomor: 144/Ul-OKN37!:278/2017 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA VAZAH Dengan rahmnat Allah SWT Universitas Islam Indonesia menyatakan bahwa, PUTU EKA PUTRA ADNYANA NPM : 0871118 Lahiri Parigh 21 April 989 Telah dinyatakan lulus pada tanggel 23 Maret 20:7 ddan memenuhi persyaratan pendidikan profes kedokteran pada PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, FAKULTAS KEDOKTERAN (@kreditas! Program Stud A) Kepadanya diberikan gelar DOKTER Deserta segala hak dan kewallban yang melekat pada gelertersebut Yogyakarta, 19 April 2017, Dekan, Rektor, ae sok. Nandang Sutrisno, SH, LLM, M.Hum, PhD. 2,Y KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA INDONESIAN MEDICAL COUNCIL ‘SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER REGISTRATION CERTIFICATE OF DOCTOR Pea Ae tor 34 [+f folols[+felsfelsl4lel4 Rane PUTU EKA PUTRA ADNYANA FpmEeMamaaALlat par 2-04-1080 Jest sang, Gan Labia Kunis, f Qualification palaae Bee eaten 19.04.2017 ‘expuun Tina ata aston Urol a foros You oar pefaku ‘Sampal dengan 21-04-2024 Jakarta, 04-10-2018sees UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA. ‘enc Transit Teerteygstae rt, 214 coy Seem avo enemy roan ee error aaten, teem iia raga ‘ waepate ‘Gacy | Ate See Naa ro ie Sat Be MT i ‘Wer Gt hee is a ini r a8 aise = feted sas2 A a el seems fsvovtreae = Yom Ne [ Naa Naan None ctSajeae | SRS | NIB | Bose fir Teste Lor = a See ase ae ee a rae ee et mel aa ee a SSS er ee ooo a a ea ec feces ames eet i faa mses tam fa a eta A201 Dat a. ana Ms. 98 Pei sre SLM MenPonoroge, 19 Juli 2021. Kepada Yth. Bupati Penoroge di PONOROGO Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dl bawab int Nama Prutu Eka Putrs Adryana Tempat, Tanga Lahir Pag, 21-04-1989 usa + 32tahun 3 bulan Jens Kelamin + Lakakd Jabatan yang Diamar + AE Pertama - Doktor lIndeks PrestasKomulai(1PK) 2.92 Unt Kera Penempatan + Puskesmas Sampung Kulifikas Pendiikan + Dokter Umum 3). Amerta.gg wani Banjar Dinas Kelod, kec. Busungblu, ‘Alamat Sesual KTP + Bal Noor HP + 081246493869 Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Ponorogo untuk ditetapkan ‘menjadi Pegawal Neger Sipil | Lngkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Sebagal bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yeng dlunggah melalui laman htos'sscasn. bina. teri dart pindal (seer) ash dokumen 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman ependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependuduian dan Catatan Sip 2, Pas Foto Close Up, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang wana merah polos, osis potraitmenghadap kedepan tampak wajah; ‘Swafoto/selfie dengan membawa Kartu Informasi Akun SSCASN 202% dan KTP; Tara “Transkip Niai ‘ulti akreitas Perguruan Tingol dan/atau Program Stud pada seat lus; ‘Sut Pernyataan Rencana Penempatan 10 tahun; ‘Surat Tanda Registrasi (STR) sesual dengan keahilannya (selan tenaga kesehatan menghapus pon in; dan 9. Surat Keterangan Disabiitas (sefan pelanarcsabltas menghapus poin i); DDemikian surat permohonan ini dan ata perhatianny, saya ucapkan terima kash Neve‘SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN Yang bertanda tangan dibawah ini Nik + 3802172104890003 Nama + Putu Eka Putra Adnyana ‘Tempat, Tanggal Lahir —_: Pargi, 21-04-1969 Usa: 32 tahun 3 bulan Jenis Kelamin + LakHaki Nomor Peserta Ulan Formast Jabatan ‘Al Pertama - Dokter Kualifikasi Pendidikan: Dokter Umum Lokasi Penempatan Puskesmas Sampung ‘Alamat sesual KTP 4). Amerta 9g Wani Banjar Dinas Kelod, kec. Busungbiu, Ball Nomor HP 1081246493889 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Ponorago Formasi Tahun 2021, wajib dan bersedia mengatxl pada instansi Pemerintah Kabupaten Ponorogo dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang- kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudlan hari ‘saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hhormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dan bersedia dtuntut dl pengadilan berdasarkan peraturan perundeng- ‘undangan yang berlaku. Ponorogo, 24 Juli 2021 ‘Yang membuat pernyataan, (Putu Eka Putra Adfiyana)