BBVA RIMAC ms DECLARACION PERSONAL DE SALUD - SEGURO DE DESGRAVAMEN NUMERO DE DPS 9012022030663791 Datos del Primer Titular del Crédito _ Nombres y Apellidos: Sexo: MASCULINO JAIME FRANCISCO alla: 160 oms. ARANIBAR LAGUA Peso: 76 Kgs. Documento de Identidad: LE 43673419 | Fecha de Nacimiento: 27/07/1986 | ‘Ocupacion: INGENIERO MINERO (SOLO SUPERVISION O TRABAJO DENTRO DEL CAMPAMENTO) Giro de empresa: er actividad yo OTROS GIROS DE NEGOCIO laboral de riesgo? Celular: 952234700 _| Teléfono: [Correo:U2_OK@HOTMAIL.COM Datos del Segundo Titular (sélo si el crédito es mancomunado) Nombres y Apellidos: Sexo: Talla: cms. [ Peso: kgs. | Documentodeldentidad: Fecha de Nacimiento: | Ocupa | Giro de empresa: 7 {Realizas actividad laboral de riesgo? Celular: [Teléfono: Correo’ Datos del Crédito Plazo: 6OMESES ina:_OF.HUARAZ-ANCASH Funcionario: JULIO CESAR RIOS SAL | Tipo de Préstamo: LIBRE DISPONIB! Moneda: SOLES Modalidad de Cobertura:_ SALDO INSOLUTO. Deuda Actual (Cimulos): 15,890.22 - Primer Declaracién Personal de Salud Titular [Titular 1. gPadeces 0 has padecido, recibes o has recibido tratamiento médico | No. ambulatorio y/o hospitalario, estés tomando algin medicamento, te enouentras en proceso de estudios del diagnéstico de alguna enfermedad, tienes conocimiento de requerir tratamiento” por enfermedades tales como: —_Neurolégicas, _cardiovasculares, respiratorias, reumaticas, tumorales, cancer, hipertensién arterial, diabetes mellitus, endocrinolégicas, abdominales (gastroenterolégicas), hepatitis, meningitis, gineco obstétricas, renales, urinarias, pardlisis, enfermedades infecto contagiosas (HIVISIDA, hepatitis, TBC), alcoholismo 0 drogadiccién, secuelas de accidentes, enfermedades mentales? éTiene algun defecto flsico congénito o adquirido? No 2. ¢Has padecido 0 padeces cualquier otra enfermedad no mencionada | NO anteriormente?- coo -s0- aro 2017 192 Escaneado con CamScannerBBVA RIMAGE 3. Especificar si ambos padres han padecido o padecen alguna de las Siguientes enfermedades diagnosticadas antes de los 60 afios de edad: Diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, cardiovasculares, cancer, parkinson, esclerosis multiple, rifén poliquistico, 4. ¢Te encuentras embarazada? Indica mes de gestacién: 5. ¢Fumas? 7 NO éCuantos cigarros al dia consumes? eConsumes bebidas alcohlicas diariamente? NO 6. ¢Realizas alguna actividad ylo deporte de riesgo? NO ECual? Primer Titular: - ‘Segundo Titular: Detalle de las respuestas afirmativas. Enfermedades padecidas Médico/Clinica tratante Fecha: Duracién: Estado Actual: Enfermedades padecidas Pz Tit | Ti Médico/Glinica tatante | Fecha: Duracién: Estado Actual: Enfermedades padecidas TF Tit | Tit Médico/Clinica tratante Fecha: Duraci6n: Estado Actual: *Confirmo la exactitud y la sinceridad de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado, omitido 0 disimulado y me doy por enterado que dichas deciaraciones constituyen los elementos indispensables para la apreciacién del riesgo por parte de la Compajiia y que una declaracién falsa y seticencia de mi parte implican la nulidad de la péliza de acuerdo al articulo N° 376 del Cédigo de Comercio. Ademas, autorizo expresamente a cualquier médico u otra persona que me hubiese reconocido 0 asistido en mis dolencias a revelar a la Compafiia todos los datos y antecedentes patolégicos que pudieran tener o haber adquirido conocimiento al prestarme sus servicios.” Lugar: _OF.HUARAZ-ANCASH Fecha: _ 30/03/2022 Firma del Primer Titular Firma del Segundo Escaneado con CamScanner