REPUBLIQUE FRANGAISE ee 7 Ween CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION iguvetie ees 42 43 446 45° 46 a7 50 81 «62 «53 5859 GT = NOM de naiseance = PRENOMS = NOM MARITAL | ~ Date de naissance Bl.03. BU [see HO FR See HO FO Laue déportement de nzsance Nov mea -Protessinetemsiyer [Proving de les loyayie’ uae quate 04.04.24 Vous és, IaNG on 2021; Précises la date = Aocien, ou on SESS ES Sheeo ps Oo. Oo jake mae 01d aval ‘Bauman sae ag Doe nace ay aie ‘red Sieromie Sea ow! a (Célipataire (ou concubinage) Pacsé(e) a Divorcé(e) a Veut ou vewve DATE au mariage ou cu pace DATE du voce, parton eis cu delaruptre du pace. (SRO a ed {asentents ajar den compe os gner olgatoverertl amande de altacherent pape 4at ince n ceficl de solar ov leu carte de gemandew emp, : PRENOM.—DATEDENAISSANCE Gaus, Rida, thn _ Serine TCE TG 2 (pede alot wrete Qa Ltt a 2) Etudiant hors de fa MC en 2021 Qa a a (6) Handcapé Utulare deta carte CEM a eect ape et UEUDE RESIDENCE OURAN TOUTE SDLARE (Ge etc 3 pare nats 50% + de mon habitation principale QUI [] NON [-] En eae cindvision, noms des indivsares 'immeubles donnés en location OUI] NON [=] ee de parts de $.C.1. OUI) NON (eivindjo J pape 3) ee eee ees Nom du propitare | |] Mostar 6uloyar mensvet | CeCETISTe ro ‘Daneun logement deoncton QUI L-] NON [1 ‘ewe araut OU} NON T]SOMMES A DECLARER EN F CFP (1 euro = 119,3317 F CFP) ‘CADRE 4 - TRAITEMENTS, SALAIRES, PENSIONS ET RENTES: 'Ne ealculez pas la déduction de 10% et 'abattement de 20%, ils seront déduits automatiquement. DECLARANT 1 DECLARANT 2 PERSONNES A CHARGE Ne NB Ne 3 oc 9.4r3.418 Vous étes gérant(s) de SARL, SELARL ou de SCI soumise & IIS et vous cotisez au RUAMM, cocher et compiéter les cases ci-dessous : NU Ni he Ves cotsations de bcs 00 0 oF Vos autos cotisations sociales & COS 08 CUrreo oa eee eee koe “ CMILEEL i ee eon eo aoe Reverus foncers sours IR gne Fowl de Revenue fonciers scumis la CS figne J de Dif foncer de année fgne E dota la décaration des revenus fonciers) la déclration des venus foncier) éclaration des revenus fencers) Grrr e ee oe "0 RID - DECLARANT 1 DECLARANT 2 PERSONNES A CHARGE BENEFICES AGRICOLES ‘he tars aten HT ingests CA 6 cs te tees agzl T exond ‘pana » oF BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX cae ees (EA e ec! ‘Acts de vets Ge'ebriston, setts 6D ee er de anstoration Soars ts ens ‘oueannce a4 a che Gata FA 8 rc cits ac seams 60 fs seta mimes HE A BENEFICES NON COMMERCIAUX ARocetes annul HT ay 8 HC COTISATIONS PERSONNELLES DE 'EXPLOITANT 0 of oFJe suis propriétalre en Nouvelle-Calédonie de mon habitation principale. Intrts ctemprunt versés on 2021 pour Pacauislon y compris Fass oncire ite de 10 args la constuction, Uagrandisserent ou les grosses réparaions, majoréa des pres, 08s ies au pret ‘Adresse de immeuble | Prdteur: L J Batedu pret Ly Ld EEIMTEIMIA Logement sis & Nouméa, Dumbéa, Mont-Dore, Pata et prétsouscrit entre Je 01/01/2019 ot 31/12/2021 pour ia constuction ou Facquistion en sa ul ache fo==-> 30 oqament sis # unbéa, Pata, Mont Dore ot prét scuscit 4 compter du 0/01/2017 > logement si 8 Nouméa et srt souscri a parr coogi POST > x0 Gaul pour ces communes, se ret et seusoh are iy correo a brig J *Lopemont sis hors Noumée, Dumbéa, Pata, Mont-Dore, quole que sot ia date du prét bee et logement sis & Dumbéa, Pata, Mont-Dor et préi souscrt avant Ol/Oaoany ‘Logement neuf sis & Nouméa et prét souscrit en 1997 ov 1998. TRAVAUX EFFECTUES EN 2021 PAR UN PROFESSIONNEL pepenges Pour travaux d'améloration, de grosses réparatons, ol agrandissement, de ravalement, Go Feubtements de surtace (propriétaies),c'adaptation ds logement pour les personnes on leaton ce handicap ou de dépendance et cole relatives ala sécurité des biens et des personnes (oropritaires et locataires) - agi een MK ~ojgnez obligatoirement ia facture acquittée du professionnel gui a réalisé es Wavauxe TRAVAUX OU ACHATS D'EQUIPEMENTS DITS "VERTS" (proprisaires ot ocataes) Ge yaUe Rermettant g'amétore isolation, da diminuer la consommation d' énergie, de concommer Sieetnaale renouvelable ou de faciterassainissement et déperises pour acquisition se bene Oi aipements ménagers électriques & basse consommation énargéique, ye PENSIONS ALIMENTAIRES (total des versoments etfectués en 2021) Nom et adresse du(des) benéficaire(a) —=! Date décision de justice |_ 0 ae FRAIS DE GARDE DES ENFANTS AGES DE MOINS DE 7 ANS ‘Signer obligatolrement la facture de la garderie ou de lassistante maternelleagréée.-- DEPENSES D'INTERNAT ET DE TRANSPORT INTERURBAIN (pour enfants scolatisés) Dépenses etfectivement payées dans 'annéo.... . ap XL ‘SERVICES A LA PERSONNE. *Salates aux gens de maison (net + cotisations sociales) et prestations payées aux entreprises employant des salarés etfectuant les mémes services ou des auxillires de vies mK oN CAFAT OUN® Rid dela socistél COTISATIONS SOCIALES HORS GERANTS DE SOCIETES (vor cacto 1) Contrats de retraite volontaires souscrits : Date de souseription savant le juillet 1992 Nom de rerpanme ati a HE +2 compter du 1~ jullet 1992 (evegistement cu contrat cbigata) Nom de orpaniame _. » xt Autres cotisations sociales volontaires i cig Nom du ou des organisme(s) a PRIMES D’ASSURANCE-VIE (total des versements effectués en 2021) oignez obligatolrement le (ou les) certfcat{s) de déductiblit fscale Nom ducontrat |________1. ate de souseription L Durde du contrat __J ans cs DEDUCTIBLE |... rien = —> XC Hors COS payée dane année sur revenus professionnels ou prélevée sur traitemonts, slaves, Pensions et revenus de remplacement (voir notice) station compensatoire (voir notice) ‘Somme versée dans l'année MU 2 Dons au titre du mécénat en Nouvelle-Calédonie ‘Somme versée dans f'année :joignez obligatoirement le regu... WW 3 - Pour versement de cotisations syndicales ‘Somme versée dans 'année ;jignez abligatoirement le ecu WsCues Reporte ci le montant des déductions accordées les années antérieures. ui doivent étve rintégrées si non respect des conditions (voir notice. YM Cre oe Reportez cl fe montant des réductions d’mpét accordées les années antérioures ‘qui doivent étre réintégrées si non respect des conditions (voir notice) ~ WN [Ee ae ‘Je soussigné(e) (nom, prénom) [___—— Néole Ltt | al Hl ‘Adresse personnelle de enfant dt H Ll demande a étre rataché(e) au foyer de mon pére, ma mire (ayez les mentions inuties), pour le calcul de 'impét sur le revent 2021, Nom, prénom et adresse de Iautre parent (mention ebligatoe) | l J AL Fe ‘Signature de Fentant: Be woe a Joignez bligatoirement un certiticat de scolarté ou une carte de demandeur d'emploi de année 2021, ‘Cette demande pout étre établie sur paper libre. Retr eee ed IK_MON ADRESSE DE DOMICILE ET POSTALE ACTUELLE Ecrire en majusciles ga 0 pon. 1 at 1 risiere Fic“ Vietnam i Numéro L_____J Rue, impasse ou avenve.. jm el VEC Code postal | J Locals Wwe 1 Pays = C Hl a soe ‘ea N° de tétéphone:.. US SQ. QO. ‘Las contbabls slr et es professions indpendantessoumises au ge du ari deve peer leur drain at 5 ‘Soups ae nat: /-guatch@loyalty.2¢.. (cre pitas inten mi oma eae eis noe aNoviueG se Bilind 2020 “aunises un Spme a cimpoton dont rear leecarson de evens au plus tard le 30 AVRIL 22. Las manent ayant das reves de source cléoniene imposés au tax frre 25% dovent poser eur ‘later de rovers au pls tarde 30 JUN 2022, ‘Signature du contribuable ‘a Direction dos sorves came ‘ou Service despots de Koné 19,ru dee Sonme B02 - SBE - NOUNEA CEDEX 26 ete de aN Prolessonals Te. 257609 Couric potesionegouvne ap G7t = 8060- KOME Partculrs Ta 2878 62-Caure;étpareubers@gomnc Te 473737 - Coil :dstsh@goucne Site intemet: dst goune Sian wh wl re Ry Fm srs ent vn Eat a ratio i ee Shas cco ein romcounencn Faria mein x ko ooo Gommeadeichducmnnpine Siro itinSripaers eset tants aease er "