Lampiran 2 : Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA © Fasilitas Yankes No. Register ‘Nama Perawat yang Tanggal mengkaji Pengkajian 4. DATA KELUARGA 5 Kepala Keluarga Bahasa sehari- [Nama Kepala Keluarg Bah ‘Hamat Rumah & Telp Tidak terpikir 8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara akti : Ya : yang dialami yang dialami anggota keluarganya ‘angola keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya 11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: jelaskan. Ya Tidak, 2 asi ingkur mendukung ke ta keluarga yang sa heaket unde meres igkungan yang ng kesehatan anggota keluarga yé Ya Tidak, jelaskan 13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk ‘mengatasi masaiah ‘Kesehatan anggota keluarganya- Ya Tidak, |___jetaskan. 5,_HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA Ki jan Pertama (K-1) Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat Perawat : [Renna Kunjungan Kedua (J Kunjungan Kelima (5) - Perawat : Kunjungan Ketiga (K-3) > Kunjungan Keenam _(K-6) : Perawat : Perawat : Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir. 2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA. Nama id yg said Diagnosa Medik z Dana Kesehaian Rujukan Dokter/ Rumah Sakit‘Keadaan Umum ‘Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan } Kesadaran Edema Bunyi jantung: Pola BAK ...x/hr,vol Sianosis Ges Asites _Akral dingin ithe Sekret / Slym 1D mmllg Tanda Perdarahan: Hematuri irama ireguler P w menit urpural hematony Poliuria ‘Wheezing s c Petekie/ hematemesis/ Oliguia Ronki N xd menit melena/ epistaksis* Disuria Takikardia Tanda Anemia : Pucal Inkontinensia Otot bantu napas Bradikardia Konjungtiva pucal Lidah Retensi os Tubuh teraba hangat pucal/ Bibir pucat/ ‘Nyeri saat BAK ‘lat bantu nafas Menggigil Akral pucat* KemampuanBAK Tanda Dehidrasi: Mandiri/ Dispnea mata cekung/ turgor kul Bantu ‘Sesak berkurang/ bibir kering * sebagianitergantung* Siridor Pusing Kesemutan | Alat bantu Krepirasi Berkeringat \RasaHaus | Tidak/Ya’..... Pengisian kapiler >2 detik Gunakan Obat TidawYa"... Kemampuan BAB Mandi! Bantu sebagian/tergantung” ‘Alat bantu: Tidak/Ya’. Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori Mual_Muntah» Kembung | ' Tonus otot Funasi Penalihatan Fungsi perabaan : Nafsu Makan : Kontraktur ‘Buram ‘Kesemutan pada Berkurang/Tidak* Fraktur eee Sulit Menelan UNyer otottulang? Tak bisa melihat Kebas pada Disphagia Drop Foot Lokasi ears & Bau Nafas = ‘Alat bantu Disorientasi Kerusakan gigi/gusi/lidah’ | |” Tremor Jenis Parese geraham/ranang/palatum” a Visus ... Halusinasi Distensi Abdomen Malaise /fatique Disartria Bising Usus: Atropi Eungsi pendengaran Amnesia Kekuatan otot Paralisis me | Kurang jelas Refleks patologis, { Postur tidak normal : Hemoroid, grade en Tuli Kejang : sifat ann RPS Atas : bebas/ terbatas/ | lama... Teraba Masa abdomen kelemahary kelumpuhan Alat bantu frekwensi = (kanan /kiri)* es Stomatitis’ Warna RPS Bawah :bebasiterbatas/. | "Tinnitus Fungsi Penciuman Sant en kelemahan/kelumpuhan ‘Eunasi Perasa’ Mampu Riwayat obat pencahar (kanan / Kiri)" Mampu Terganggu ; Berdiri: Mandiri/ Bantu Terganggu Mag sebagian/tergantun. Konsistensi Berjalan : Mandir Bantu Kulit Diet Khusus: sebagianitergantung* Jaringan parut_ | Memar Laserasi Tidak, a Alat Bantu Ulserasi © Pus ......... Kebiasaan makan-minum : | Tidak/Ya Bulae/lepuh Perdarahan.bawah Krustae Mandir Bantu sebagi Nyeri : Luka bakar Kuli... Derajat..... Perubahan Tergantung* TidakiYa* iii Alergi makanan/minuman : grade... Lokasi Tidur dan istirahat ‘Susah tidur Waktu tidur Bantuan obat, Komunikasi dan Budaya Interaksi dengan Keluarga : Baik/ tehambat* Berkomunikasi_: Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari- Gigi-Mulut kotor hari Mata kotor Kult Mandi : Mandir Bantu kotor sebagianvtergantung™ Berpakaian : Mandirid[ Depres Perinealigenital kotor | Bantu Cancar/ terhambat* sebagian‘tergantung* anenaah ait Menarik | Kegiatan sosial sehar- vefisuna Kolor Kuku | | Sebagianderaan ites Periiaku Telinga kotor Lard atts Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung* Respon pasca trauma .... Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak Keterangan Tambahan terkalt individu Diagnosa Keperawatan Individul Keluarga MENGETAHUI : Nama Koordinator feeeen Perkesmas Tandatangan