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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE PRUEBA DE

ANTIGENO DE DESCARTE COVID.Ig

Yo truor.n ?rsr.- cRif¿.r¡uro t\*"rr*".^

ldentificado con documento de identidad No .jil.,',., rl i , con domicilio
en A Í.ocui¡",,c¡ f1 e4A1 Co^ *Z
Centro de trabajo ?ro, *G Tur*irL.,46¡". ( p\rc,..tchsl /Y^^ PQ u,te c

manifiesto que he sido informado de los objetivos, riesgos, beneflcios y limitaciones

que supone la reaiización de prueba de Antígeno descarte de COVID-19, he
entendido y no tengo dudas de la información recibida sobre la realización de la
prueba.

Autorizo a OXFORD MEDICAL GROUP SAC, al reporte epidemiológico al MINSAy

compartir los resultados con el área de seguridad y salud en el trabajo de mi
empleador.

Por lo tanto, en forma consiente y voluntaria doy miconsentimiento para que se me

realice la prueba de Antígeno de descarte COVID-19.

Arequipa /.4*Ae0L¡ I del 2021

FIRMA DEL EVALUADO

ffi
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