es DAVIVIE NDA Seguros = CUESTIONARIO DE SALUD Le te ero I. DATOS DEL EMPLEADO. Primer Apeliido ‘Segundo Ape Segundo Nombre ‘Apellida de asada Tes 77 [Ano [a Sole Fecha de Nacimiento Extendida en: Nombre completo Palma Ml. HISTORIA ¥ ANTECEDENTES FAMILIARES Nombrey direeciin dl(os) médico(s) que atlenden regularmente alos miembros dea anil {Su capacidad de trabajo leruxa0o] perexoreres) reducida? s1Q Now) Porque? Desde coando? Hla estado ud. incapactad ealon durante 3 semanas consecutiv? sO Now aDoracion? ‘Motive? (@Ha babido en gu familia enfermos der ‘azbn, hipertensi6n, asma, cancer, diabétices w otras enfermedades de posible cardcter hereditarn? sO nog iCoatese IV. ENCERRAR LA RESPUESTA EN CIRCULO lz HA PADECIDO 0 Papuce DE: esrurstas | NOMBRE COMPLETO DE LA Pensona 5 ENLOSULTINOS CINCO ANS | PARA LA CUAL ES AFIRMATIVA LA RESPUESTA st | No) SL Teron oes, ingestion cecurete 0 gad ov st oas | Nowe conmuzto e« renconn al Ha pabecmo orapzce De resronstas | YONDRE conmLaTo DE aro 5 ito duno caco nos ee va Arh st [Nol [NO st | &D) oo (no) 3 dispensaroo sanaoro poe concallado un medica urate Ts imos mee? {Le han efecto un cletocadiograma,rayonxo iagnéstie? sn momenta a solitado 0 ebidg benefice o pags de una peaion, sn acideie, enfermedad 0 incapacidad? SOLO PARA MUJERES No) st so] Kneepives oemplea dpstvo iraverinn ODP nol st ay [EstLast, embaranada? De cuantes meses? xo| st Embargo vaca normamete? no|_st nol st VE LAS RESPUESTAS CONTESIADAS AVIRMATIVAMENTE, Df DETALLES A CONTINUACION. PREGUNTA| PERSONA A QUIEN APLICA DOLENCIA O TRATAMIENTO ESTADO ACTUAL FECHA DURACION NOMBRE DEL MEDICO NOMBRE DEL HOSPITAL PREGUNTA PERSONA A QUIEN APLICA DOLENCIA 0 TRATAMIENTO ESTADO ACTUAL FECHA DURAGION NOMBRE DELMEDICO NOMBRE DEL HOSPITAL 1 PREGUNTA | __ PERSONA A QUIEN APLICA DOLENCIA 0 TRATAMIENTO ESTADO ACTUAL EcHA | DURACION NOMBRE DEL MEDIco NOMBRE DEL HOSPITAL,ReGuNTA | PERSONA A QUIEN APLICA DOLENCIA 0 TRATAMIENTO ESTADOACTUAL | FECHA DURACION NOMBRE DEL MEDICO| NOMBRE DEL HOSPITAL VI. OTROS DATOS (Rith aw mode aieeent FTF Quin mica quo ha aad por in vet sCunda y Pogo Ala (iene algna cosa que delarar sobre ou salad ‘VIL. AUTORIZACION goo que He acide dato OF con respecton mi persona, queda enendio y convene sae autorizacin deberd ter consierads tan eletvay alice VUI. DECLARACION [Convengo que ls presents DECLARACIONES son xacasy {de Seguro Colectivo Meio Hospitaanio, a+ orman pare aso Giga a Corpaia de Segui pre ngs al pian Gomyrae 47 Oicoahy [2010 Nombre a Bnpren Cintas Kaa F Poatoral oa oe) Firm Autoviada \ Ag SEGUROS BOLIVAR HONDURAS, S.A, Rita Emplendeo Asegurado DAVIVIENDA SEOUNeS LADIi¢ Firma Empresa Contratante