FICHA DEL PERSONAL

DATOS PERSONALES
FOTO
Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres

Fecha de Nacimiento Telefono CORREO ELECTRONICO

Dia Mes Año Celular

DNI Nº AUTOGENERADO RUC Nº

BREVETE OTROS
Estado Civil ESSALUD VIDA TRAER CONSTANCIA DE AFILIACION
SNP
ESTA AFILIADO A UNA AFP : SI CUAL : AFP CUSPP
NO
DOMICILIO (DIRECCIÓN)

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

GRADO DE ESTUDIO :
PRIMARIA GRADO SECUNDARIAGRADO TECNICA

SUPERIOR INSTITUTO UNIVERSIDAD AÑO EN CURSO

PROFESION CENTRO DE ESTUDIOS

DERECHOHABIENTES

Cónyuge Concubina (o)

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Número DNI FECHA NACIMIENTO

HIJOS

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Fecha de Nacimiento Sexo

Dia Mes Año
M F
TIPO DOCUM. Nº

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Fecha de Nacimiento Sexo

Dia Mes Año
M F
TIPO DOCUM. Nº

VIVIENDA

Propia Alquilada Familiar

Referencias
Ultimos Empleos

Referencias Comerciales/Personales

Fecha Ingreso : Cargo :

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS SON VERDADEROS

FECHA ....................... / ....................... / .................... _______________________________________

ADJUNTAR : COPIA, DNI - PARTIDA DE MATRIMONIO - DNI HIJOS - COPIA RECIBO DE SSPP FIRMA
 DECLARACION JURADA
SOBRE EL SISTEMA DE PENSIONES

Yo, …………………………………………………………. ,con DNI Nº …………………………….

domiciliado en …………………………..………………...…………………………….., declaro que :

(Marcar según corresponda)

MARCAR X MARCAR X

INTEGRA
SI NO
HABITAT

PRIMA
Actualmente estoy afiliado(a) a la AFP:

PROFUTURO

NUMERO DE CUSPP

MARCAR X

SI NO

Quiero afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones

MARCAR X

SI NO

Permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones

MARCAR X

SI NO

Quiero Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS SON VERDADEROS

FECHA ....................... / ....................... / ....................

___________________________________
FIRMA
 DECLARACION JURADA
SOBRE RENTA DE QUINTA CATEGORIA

Yo, …………………………………………………………. ,con DNI Nº …………………………………

domiciliado en …………………………..………………...…………………………….., declaro que :

Que he percibido Rentas afectas de Quinta Categoria por un importe ascendente a S/. ……………
entre Enero del 2019 y el ……….de………………..del 2019.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS SON VERDADEROS

FECHA ....................... / ....................... / ....................

___________________________________
FIRMA