KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Perubahan : Permohonan Wajib Pajak Perubahan Data Secara Jabatan

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak* 0 3 0 0 2 6 0 6 6 6 2 5 0 0 0

2. Nama Wajib Pajak* Y A Y A S A N B A D R U T T A M A M

B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN

1. Perubahan Permodalan/Kepemilikan PMA PMDN Pemerintah Lainnya

2. Perubahan Nama Wajib Pajak

3. Perubahan Alamat Tempat Kedudukan :

Jalan

Blok

Nomor RT/RW /

Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kota/ Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler

(handphone)
Surel (email)

4. Dokumen Dasar Pendirian dan/ atau perubahan terakhir :

Nomor Dokumen Pendirian

Tempat/ Tanggal Dokumen (tgl-bln-thn) P R O B O L I N G G O / 2 8 0 6 2 0 1 9

Nama Notaris/ Pejabat Penandatangan S O F I A S A R I D E W I

Nomor Dokumen Perubahan 1 5

5. Perubahan Tahun Buku s.d.

6. Perubahan Jenis Usaha/ Kegiatan

(diisi oleh petugas)

7. Perubahan Merk Dagang/ Usaha

8. Perubahan Pimpinan/ Penanggung Jawab :

Nama R Y A D L U S S H O L I H I N F I R D A U S

Jabatan K E T U A
Kebangsaan Indonesia NIK: 3 5 7 4 0 2 0 5 0 4 8 1 0 0 0 4

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No KITAS/ KITAP:

NPWP 7 2 6 7 6 7 3 7 9 6 2 5 0 0 0
 Alamat tempat tinggal sesuai dokumen identitas diri:

Jalan R A M B U T A N

Blok

Nomor RT/RW 0 0 6 / 0 0 8

Kelurahan/ Desa J R E B E N G K I D U L

Kecamatan W O N O A S I H

Kota/ Kabupaten P R B O L I N G G O

Provinsi J A W A T I M U R

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler (handphone) 0 8 5 3 3 0 8 1 1 8 7

Surel (email)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Telah diteliti: , tanggal

Lengkap dan Benar Petugas, Pemohon,
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS PENGURUS WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah pengurus)
I. PENGURUS
1. Nama R A H M A T H I D A Y A T

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/Tanggal lahir (tgl-bln-thn) P R O B O L I N G G O / 1 8 1 1 1 9 8 5

3. Posisi dalam Badan S E K R E T A R I S

4. Kebangsaan Indonesia NIK: 3 5 7 4 0 2 1 8 1 1 8 5 0 0 0 3

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler 0 8 2 3 3 0 4 2 4 0 1 8

(handphone)

6. Surel (email)

II. PENGURUS

1. Nama M U S A D D A D

Gelar Depan Gelar Belakang S P d I

2. Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) P R O B O L I N G G O / 2 2 0 4 1 9 9 0

3. Posisi dalam Badan B E N D A H A R A

4. Kebangsaan Indonesia NIK: 3 5 7 4 0 2 2 2 0 4 9 0 0 0 0 1

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler 0 8 2 3 3 1 0 9 4 0 9

(handphone)

6. Surel (email)

, tanggal
Pemohon,
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS ANGGOTA BENTUK KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah anggota KSO/JO)
I. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)
1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..
3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

II. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..

3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

III. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..

3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

IV. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..

3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

, tanggal
Pemohon,