8. Konjunctiva : Normal Anemis Lain-lain : .......................................

9. Ektremitas : Normal Pucat/Dingin Dehidrasi Edema Edema Anasarka

10. Akses Vaskuler : Cimino HD Kateter : Subclavia Jugular Femoral
Lain-lain : ……………………………………………………………..
11. Berat badan : BB kering …………… kg
BB pre HD ………….. kg selisih ………… kg
BB post HD ………… kg selisih ……….. kg
IMT : ……………………………… (Tulis nilai yang didapat, merujuk tabel IMT)

Perawat HD

( )