Biak, …………20…

Perihal : Permohonan Pengesahan Perkawinan

Kepada Yth. CONTOH PERMOHONAN INI

Ketua Pengadilan Negeri Biak BOLEH DIFOTO DENGAN
HP / DIPINJAM UTK
Di –
DIFOTOKOPI ASAL
Biak
MENINGGALKAN KTP SBG
JAMINAN DI MEJA PTSP
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………….
Agama : ………………
Jenis Kelamin : ……………
Pekerjaan : ……………
Tempat Tinggal : Jl…..Rt…/Rw…., Kel. …., Distrik…..Kab. Biak Numfor
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon ;

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Biak guna mendapat penetapan
Hakim tentang pengesahan perkawinan ………antara ………………… dan ……………………….,
dengan alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon …………… dan (alm) …….. telah menikah secara agama Kristen di
Gereja…….pada tanggal ……………
2. Bahwa hingga saat ini Pemohon masih berstatus …………….. dari ………………..
3. Bahwa dari perkawinan tersebut Pemohon dan (alm) telah dikarunia … anak masing-masing
bernama :
 ………….……
 ……………….
4. Bahwa sampai dengan (alm) ………… meninggal dunia, Pemohon dan (alm) ……….belum
mendaftarkan perkawinan tersebut ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Biak
Numfor;
5. Bahwa untuk kepastian hukum status perkawinan antara Pemohon dan (alm) …….., pemohon
memerlukan penetapan dari pengadilan;
Berdasarkan alasan alasan tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Biak
kiranya berkenan memeriksa permohonan Pemohon di persidangan yang ditetapkan,selanjutnya setelah
mendengar keterangan Pemohon dan Saksi-saksi serta memeriksa bukti-bukti yang Pemohon ajukan
dan selanjutnya berkenan pula kiranya memberikan penetapan yang amarnya berbunyi :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Menyatakan sah perkawinan antara pemohon bernama …….. dengan ……….. yang telah
dilangsungkan pada tanggal ………. di …………..
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
Demikian permohonan pengesahan perkawinan ini kami buat, kami ucapkan terima kasih

Hormat Pemohon

Materai

………………………..
 PERSYARATAN PERMOHONAN PENGESAHAN PERKAWINAN

1. Pemohon membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Ketua Pengadilan

Negeri Biak bermaterai 10.000 difotokopi rangkap 3)
2. Surat Permohonan dikopi dalam kaset CD file berbentuk Microsoft Word)
3. Fotokopi KTP Suami  1 lembar)
4. Fotokopi KTP Istri  1 lembar)
5. Fotokopi Kartu Keluarga 1 lembar)
6. Fotokopi Surat Nikah dari Gereja/Wihara/Pura 1 lembar)
7. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan bila alamat tinggal
Pemohon sekarang berbeda dengan KTP 1 lembar)

Catatan : Untuk nomor 3 s/d 7 dileges di kantor pos bermaterai 10.000