TUGAS MANDIRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. Dini Rudini, S.Kep., M.Kep

DISUSUN OLEH ;

G1B119011 Tasya Isra Salsabilla USN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI TAHUN 2022
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT

A. Konsep umum pada asuhan keperawatan pada pasein gawat darurat

Karakteristik pasiennya adalah dia perlu pertolongan cepat tepat dan efektik untuk
mencegah terjadinya kematian atau kecatatan pada pasien, normal eficiensi untuk nilai
etiknya, time saving is life and limb saving lalu ukuran kebersahsilan tanggap.

B. Fungsi vital
- Airway : jalan nafas
- Breathing : pernafasanya
- Circulation : peredaran darah
- Disability : kesadaran otak atau refleksi
- Terlambat diketahui, terlambat di tolong, diperbaiki, diusahakan jadi seperti semula
- Dalam waktu singkat korban mati/cacat

C. Penanganan gawat darurat

- Pelayanan medic dasar untuk mengatasi kegawat daruratan
Yaitu mengstabilkan kondisi pasien yang harus ditanggani seperti
- Jalan nafas, jika ada masalah pernafasan bebaskan jalan nafasnya.
- Pernafasan, jika pola nafasnya bermasalah seperti pertukaran gas dll
- Peredaran darah, jika pasien hirvopolemi atau krisis hipertensi dll
- Kesdaaran, jika pasien mengalami penurunan kesaadaran, misalkan terjadi penurunan
kapasitas adaptif intra cranial atau resiko gangguan perkus jaringan serebral di jalan
nafasnya resiko aspirasi.

Jadi langsung lakukan secara pertolongan cepat tepat dan efektik untuk mencegah
terjadinya kematian atau kecatatan pada pasien.

D. Pelayanan gadar
- Pra rumah sakit
 Pra rumah sakit yaitu sebelum di bawah ke rumah sakit, biasnya dating dengan
ambulance
- Intra rumah sakit
- Antar rumah sakit
- Yaitu melkukan rujukan jika tidak ada layanan di rumah sakit tersebut

E. Karakteristik kondisi kegawat daruratan

- Tingkat kegawatan dan jumlah pada pasien sulit diprediksi
- Keterbatasan waktu, data dan sarana pengkajian, diagnose dan tindakan
- Keperawatan diberikan untuk sluruh usia
- Tindakan memerlukan kecepatan dan ketetepan yang tinggi
- Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan, karna kita memerlukan
collaborasinya

F. Pelayanan kesehatan multidisiplin

Intervensi agar cepat dan tepat saling bercollaborasi untuk mengatasi masalah pada
pasien
- Laboratorial
- Perawat
- Dokter
- Ambulan
- Rohaniawan

G. Triase
Apa itu triase, triease adalah pemeriksaan klinis secara singkat untuk menentukan tingkat
kegawatan, jenis pertolongan dan jenis rujukan yang diperlukan serta transportasi yang
dibutuhkan, triase bisa dilakukan di lapangan (pre hospital) di ruang IGD.

H. Katagori triase
- Merah yaitu untuk pasien yang darurat dan mengancam jika memerlukan tindakan
hingga 10 menit, misalnya masalah pernafasan.
 - Kuning yaitu pasiennya gawat tetapi tidak mengnacam jiwa biasanya memerlukan
tindakan hingga waktu 30 menit
- Hijau yaitu tidak gawat contoh pasien cendera ringan kesadaran penuh
- Hitam yaitu sangat parah tidak ada harapan hidup

I. Traise lapangan (Bencana)

- Sanagt dinamis tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan pertolongan
- Sangat sulit, kuerang sensitive atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna
- Namun, tetap [enting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi
(rujukan)

J. Traise di UGD
- Di UGD Rs, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik daan mendukung
- Re-Triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf perkembangan kondissi korban
dari tempat kejadian.
1. Merah : gawat darurat (waktu 0-10 menit) : masalah A-B-C, kesulitan bernafas
Cidera kepala berat, Cidera tukang belakang, syok, kejang
- Nyeri dada
- Cidera multiple
- Trauma dada abdomen terbuka
- Kelainan peralinan
- Pendarahan tidak terkontrol
2. Kuning darurat tidak gawat (waktu respon : 30 menit)
- Nyeri karena gangguan paru
- Luka bakar
- Penurunan keadaran (GCS>8)
- Diare dengan dehidrasi sedang
- Muntah terus menerus
- Panas tinggi
3. Hijau : tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit)
- Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
 4. Hitam : doa (death on arrival) waktu respon :120 menit
- Pasien dating keadaan meninggal

K. Alur layan di IGD :

L. Prinsip umum asuhan keperawtan gawat darurat

- Cepat dan tepat yaitu traise, diagnose keperawatan, tindakan keperawatan dan
evaluasi yang berkelanjutan
- Pelayanan utama : penyelamatan hidup dan stabilisasi
- Monitoring kondiri pasien setiap sesuai konsdisi
- Alat keseahtan penyelamatan hidup harus selalu siap pakai dan sesuai
- Jaga keamanan dari perawat dan pasien
- Informasi dan pendididkan kesehatan : cepat, tepat dan mudah dimengerti
- Sistem dokumentasi : mudah, cepat, dan tepat digunakan
- Aspek etik dan legal keperawatan yang tetap di jaga.

M. ASKEP GAWAT DARURAT

- Identitas : nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, tanggal masuk rumah sakit, no
medical repord, diagnose, ampel, obat, ada alergi terhadap obat obatan, keluhan
 utama tanda vital, tnda poses vital masuk rumah sakit dengan ambulan, sendiri atau
kendaraan umun dan dll, riwayat elergi dan keluhan utama.
- Pengkajian primer

- Pengkajian sekunder
1. Kaji wawancara anamnesa riwaayat kesehatan sekarang
2. Kaji riwayat kesehatan yang lalu
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Ada Alergi atau tidak
- Pengkajian head to toe
1. Kepala
2. Wajah
3. Mata
4. Hidung
 5. Telinga
6. Mulut
7. Thorac
8. Pengembangan dada
9. Pulsasi
10. Palpasi (paru dan jantung )
- Nyeri
- Krepitasi
- Iktus cordis
- Irama jantung
11. Auskultasi (paru dan jantung )
- Bunyi nafas
- Bunyi nafas abnormal
- Bunyi jantung
- Kelainan bunyi jantung
12. Perkusi (paru dan jantung)
13. Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Askultaasi
- Perkusi
14. Ekstermitas
- Inspeksi
- Palpasi
- Pemeriksaan penunjang dan terapi medis

N. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem pernafasan

Diagnose keperawatan pada sistem pernafasan
- Resiko/actual perubahan pertukaran gas berhubung dengan perubahan membrane
alveoli paru
 - Kebersihan jalan nafas tidak efektif jika data mayornya ketidak mampuan
mengeluarkan secret
- Intoleransi aktifitas berhubungan ketidak seimbangan antara supley dan kebtuhan
oksigen (pasien jantung)
- Nyeri akut berhubungan dengan peradangan paru, trauma dada
- Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian, perubahan kesehatan.

O. Intervensi dan tindakan keperawatan pada sistem pernafasan

- Intervensi dan tindakan oksigen (nasal kanul, masker sederhana, masker
nonrebreathing dan ventilator
- Memasang oksigenmentri
- Melakukan suction melalui mulut/hidung
- Memberikan bantuan nafas melalui BVM/ pocket mask
- Memasang OPA (oropharyngeal airway

P. Evaluasi keperawatan gawat darurat

- Evaluasi keperawatan sistem pernafasan secara umum di bagian emergensi meliputi
- Evaluasi jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan disability atau tingkat kesadaran
- Observasi jalan nafas, apakah paten atau tidak. Kaji pernafasan, apakah mengalami
gangguan kebutuhan oksigen atau tidak
- Kaji sirkulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak, akar dingin atau tidak,
capillary refill time ada gangguan atau tidak. Periksa tingkat kesadaran apakah pasien
sadar atau tidak sadar.

Q. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem kardiovaskuler

- Diagnose keperawatan pada sistem kardiovaskuler
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme koronaria, sumbatan arteri koronaria
2. Intoleransi aktifitas berhubung dengan ketidak seimbangan antara supply dan
kebutuhan oksigen
3. Penurunan cardiac output berhubungan dengan vaskonstriksi, penuttunan
kontraksi jantung
 4. Risiko/actual peruabahan gas berhubung dengan perubahan membrane alveoli-
paru
5. Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian, dan atau
perubahan kesehatan.

R. Intervensi dan tindakan keperawatan pada sistem kardio vaskuler

1. Pemberian oksigen (nasal kanul, masker sederhana, masker nonrebreathing dan
ventilator)
2. Memasang EKG
3. Memasang Oksimentri
4. Melaukan suction melalui mulut/hidung
5. Melakukan resusitasi jantung pulmonal.

S. Evaluasi keperawatan pada sistem kardiovaskuler

1. Jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan disability(tingkat kesadaran)
2. Observasi jalan nafas,apakah paten atau tidak kaji pernafasan, apakah
mengalami gangguan kebutuhan oksigen atau tidak
3. Kaji sirkulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak, akrar dingin atau tidak,
capillary refill time ada gangguan aatau tidakk
4. Periksa tingkat kesadaran apakah pasien sadar atau tidak

T. Asuhan keperawtaan gawat darurat pada sistem pernafasan dan sistem endokrin
Diagnose keperawatan pada sistem pernafasan
1. Perubahan perfunsi jaringan otak berhubungan dengan sumbatan pembulu darah
otak, dan pendarahan
2. Nyeri akaut berhubungan dengan tekann intracranial meningkat
3. Resiko bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan penutunan kesdaran
4. Resiko trauma berbunugan dengan kejan

U. Intervensi dan tindakan keperawatan pada sistem pernafasan

 1. Memberikan oksiegen nasal kanul, masker sederhana, masker
nonrebeathing/reabreat hing dan ventilator
2. Memasang oksimetri
3. Melakukan suction melalui mulut / hidung
4. Memberikan bantuan nafas melalui BVM / Pocket mask
5. SJ pemasangan collar leher

V. Evaluasi keperawatan pada sistem persarafan

1. Observasi jalan nafas, apakah paten atau tidak, kaji pernafasan, apakah
mengalami gangguan kebutuhan oksigen atau tidak
2. Kaji sirkulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak. Kaji dingin atau tidak,
capillary refill time ada gangguan atau tidak
3. Periksa tingkat kesadaran apakah pasien sadar atau tidak

W. Diagnos keperawatan pada ssitem endokrin

1. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan aliran oksigen
2. Resiko bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan penurunan keadaran
3. Defisit volume cairan berhungan dengan dieresis osmotic.

X. Intervensi
1. Mwmbeikan oksigen (nasal kanul, masker sederhana masker
nonrebreathing/reabreathing dan ventilator
2. Memasang oksimentri
3. Melaukan suction melalui mulut/hidung
4. Memberikan bantuan nafas melalui BVM/pocket
5. Pemasangan OPA
6. Memberikan insulin

Y. Evaluasi keperawatan pada sistem endokrin

1. Observasi jalan nafas, apakah panten atau tidak. Kaji pernafasan, apakah
mengalami gangguan kebutuhan oksigen atau tidak.
 2. Kaji sirkulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak, akrar dingin atau tidak,
capillary refill time ada gangguan atau tidak
3. Periksa tingkat kesadaran apakah pasien sadar atau tidak

Asuhan keperawatan gawat darurat sistem musculoskeletal

1. Diagnose keperawatan pada sistem musculoskeletal

- Nyeri akut berhubungan dengan pergerakan frakmen tulang, spame
otot, kerusakan jaringan
- Resiko terjadinya trauma tambahan berhungan dengan hembatan aliran
darah, hipovolemia
- Kecemasan/ketakuan berhubungan dengan acaman kematian,
perubahan kesehatan
2. Intervensi dan tindakan keperawatan pada sistem musculoskeletal
- Pemberian oksigen (nasal kanul, masker sederhana, masker
nonrebreathing/Rebreathing dan ventilator.
- Memasang oksimentri
- Melakukan suction melalui mulut
- Melakukan melakukan pembidalan
- Melakukan perawatan luka
3. Evalusia keperawatan pada sistem musculoskeletal
- Observasi jalan nafas, apakah paten atau tidak
- Kaji pernafasan, apakah mengalami gangguan kebutuhan oksigen atau
tidak
- Kaji sirkulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak, akrar dingin
atau tidak, capillary refli time ada gangguan atau tidak
- Periksa tingkat kesadaran apakah passion sadar atau tidak sadar
- Evaluasi selanjutnya yaitu pada focus
- Terjadinya trauma meliputi rasa nyeri, pendarahan, kondisi luka, PMS
(pulse, motoric dan sensorik dan tanda-tanda kompartemen sindrom)
 Asuhan keperawatan an gawat darurat pada sistem integument (luka bakar)
1. Diagnosa keperawatan pada sistem integument
- Berikan jalan nafas tidak efektif berhungan dengan penumpukan
secret, edema trakea-bronkus
- Resiko deficit cairran berhubungan dengan pengeluaran berlebihan
melalui kulit hipermentabolisme
- Nyeri akut beerhubungan dengan kersuakan integritas kulit
- Resiko infeksi berhunguangan dengan hilangnya proteksi primer
- Kecemasan /ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian,
perubahan kesehatan
2. Intervensi dan tinfakan keperawatan pada sistem pernafasan
- Memberikan aoksigen (nasal, kanul masker sederhana, masker
nonrebreathing/reabreathing dan ventilator)
- Memasang oksimetri
- Melaukan suction melalui mulut/hidung)
- Memasang OPA
- Perawatan luka bakar
3. Evaluasi keperawatan pada luka bakar
- Evaluasi keperawatan sistem pernafasan secara umum di bagian
emergensi meliputi evaluasi jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan
disability (tingkat keadaran)
- Observasi jalan nafas, pakah paten atau tidak, kaji pernafasan, apakah
mengalami gangguan kebuutuhan oksigen atau tidak
- Kaji sirkulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak, akral dingin
atau tidak, capillary eflill time ada gangguan atau tidak
- Periksa tingkat kesadaran apakah pasien sadar atau tidak sadar.

Asuhanan keperawatan gawat darurat keracunan serta obstetric dan ginekologi

1. Diagnose keperawatan pada racun

- Perubahan pola nafas berhubngan dengan efek racun dalam tubuh
- Defisit volume cairan berhubungan dengan efek racun dalam tubuh
 - Resiko terjadinya disfungsi neurovaskuler perifer berhubung dengan
adanya racun di tubuh
- Kecemasan atau berbubung dengan ancaman kematian, perubahan
kesehatan.
2. Intervensi dan tindakan keperawatan pada racun
- Pemberian oksigen (nasal kanul, masker sederhana, masker
nonrebreathing/reabreathing dan ventilator)
- Memasang oksimetri
- Melakukan suction melalui mulut
- Melakukan kumbah lambung
3. Evaluasi keperawatan pada keracunan
- Evaluasi keperawatan pada pasien keracunan secara umum di bagi
emergensi meliputi apakah paten atau tidak
- Kaji pernafasan, apakah mengalami gangguan kebutuhan oksigen atau
tidak
- Kaji sirkulasi, apakah tekanan dara normal atau tidak, akrar dingin
atau tidak, capillary refill time ada gangguan atau tiak
- Periksa tingkat kesadaran apakah pasien sadar atau tidak sadar.
4. Diagnose keperawatan pada obstetric dan ginekologi
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pendarahan, nyeri akuut
- Peruabahan perfusi jaringan hubungan dengan pendarahan
- Nyeri akut berbuhungan dengan tekanan abdomen meningkat
pendarahan
- Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian,
perubahan kesehatan
5. Intevensi dan tindakan keperawatan pada obstetric dan ginekologi
- Pemberian oksigen (nasal kanul, masker sederhana, masker
nonrebreathing/reabreathing dan ventilator)
- Memasang oksimentri
- Melakukan suctiom mellui mulut/hidung
- Memasang OPA
 - Memasang infus dan resutasi cairan
6. Evaluasi keperawatan pada obstetri dan ginekologi
Evaluasi keperawatan sistem pernafasan secara umum bagian emergensi
meliputi evaluasi jalan nafas, pernafasan, sirkulasai dan disability
- Observasi jalan nafas, apakah paten atau tidaj
- Kajian pernapasan, apakah mengalami gangguan kebutuhan oksigen
atau tidak
- Kaji sirkulasi, apalkah tekanan darah normal atau tidak, akral dingin
atau tidak, capillary refill tiem ada gangguan atau tidak
- Periksa tingkat kesadar apakah pasien sadar atau tidak sadar
7. Diagnosa keperawatan pada anak
- Perubahan perfusi jaringan otak berhubung dengan penurunan aliran
oksigen
- Berikan jalan tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret,
spasme jalan nafas
- Defisit volume cairan berhungan dengan pengeluaran yang berlebihan
(diare)
8. Intervensii dan tindakan keperawatan pada anak
- Pemberian oksigen (nasal kanul, masker sederhana, masker
nonrebreathing/reabreathing dan ventilator)
- Memasang oksimentri
- Melakukan suctiom mellui mulut/hidung
- Memasang OPA
9. Evaluasi keperawatan pada pada anak
- Observasi jalan nafas,, apakah paten atau tidak
- Kaji pernfasan, apakah mengalami gangguan kebutuhan oksigen atau
tidak
- Kaji srikulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak, akrar dingin
atau tidak, capillary refill time ada gangguan atau tidak
- Periksa tingkat kesadaran apakah pasien sadar atau tidak sadar

Terimakasih