LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.F DENGAN WAHAM

KEBESARAN DI KLINIK AVICENA MAKASSAR
PROV SUL-SEL

OLEH:

LEA BATMOMOLIN, S.Kep

7119261704

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………) (…………………….)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA

 MAKASSAR 2022/2023
BAB I
PEMBAHASAN
1. Definisi
Menurut Stuart dan Sundeen (1998), Waham terbagi atas beberapa
jenis, yaitu: Waham kebesaran: klien yakin secara berlebihan bahwa ia
memiliki kebesaran atau kekuatan khusus, diucapkan berulang kali tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan.

2. Psikopatologi
Waham dapat terjadi jika seseorang merasa terancam oleh orang
lain, atau dirinya sendiri mempunyai pengalaman kecemasan dan timbul
perasaan bahwa sesuatu yang tidak menyenangkan akan terjadi, seseorang
kemudian menyangkal ancaman tersebut dan dilanjutkan dengan
memproyeksikan pikiran dan perasaannya ke lingkungan sehingga pikiran,
perasaan dan keinginannya yang negative akan tidak dapat diterima
sehingga terlihat dari lur dirinya, kooping proyeksi ini membantu individu
mengurangi tekanan batin secara perlahan-lahan. Khayalnya menjadi
menetap yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada dan akhirnya
berkembang menjadi waham.
Menurut Sturt dan Sundeen (1998), waham merupakan salah satu
respon persepsi paling meladaptif dalam rentang respon neurobiology.
Rentang respon tersebut dapat digambarkan, sebagai berikut:

Respon Adaptif Respon maladaptive

 Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan isi pikir/
Persepsi akurat Ilusi delusi/halusinasi
Emosi konsisten Reaksi emosi Sukit berespon
dengan pengalaman berlebihan/kurang
Prilaku sesuai Prilaku aneh atau Prilaku disorganisasi
Tidak biasa
Berhubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial
3. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi dari gangguan proses pikir : waham kebesaran dapat
diuraikan sebagai berikut :
1. Faktor-faktor genetik diyakini berpengaruh dalam perkembangan
kelainan ini. Orang yang memiliki risiko lebih besar untuk
mengalami gangguan proses pikir : waham adalah mereka yang
memiliki anggota keluarga dengan kelainan yang sama (orang tua,
saudara kandung, sanak saudara lain).
2. Penelitian terbaru menyatakan bahwa kelainan skizofrenia
mungkin pada kenyataannya merupakan suatu kecacatan sejak lahir
yang terjadi pada bagian hipokampus otak. Pengamatan
memperlihatkan suatu kekacauan dari sel-sel pramidal di dalam
otak dari orang-orang yang menderita skizofrenia.
3. Teori biokimia menyatakan adanya peningkatan dari dopamin
neurotransmiter yang menghasilkan gejala-gejala peningkatan
aktivitas yang berlebihan.
4. Teori sistem keluarga Bawen dalam Lowsend (1998 : 147)
menggambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu
perkembangan disfungsi keluarga. Contohnya konflik diantara
suami istri dapat mempengaruhi anak.
b. Faktor presipitasi dari perubahan proses pikir : waham, yaitu :
1. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis
 yang maladaptif termasuk gangguan dalam putaran umpan balik
otak yang mengatur perubahan isi informasi dan abnormalitas pada
mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.

2. Stres lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap
stres yang berinterasksi dengan sterssor lingkungan untuk
menentukan terjadinya gangguan prilaku.
3. Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis
yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap
dan prilaku individu, seperti : gizi buruk, kurang tidur, infeksi,
keletihan, rasa bermusuhan atau lingkungan yang penuh kritik,
masalah perumahan, kelainan terhadap penampilan, stres gangguan
dalam berhubungan interpersonal, kesepain, tekanan, pekerjaan,
kemiskinan, keputusasaan dan sebagainya.
4. Penatalaksanaan Medis
a. Farmakoterapi
1. Neuroleptika dengan dosis efektif rendah bermanfaat pada
penderita schizophrenia yang menahun, lebih baik bila diberikan
dalam dua tahun penyakit.
2. Neuroleptika dengan dosis efektif tingi bermanfaat pada penderita
dengan psikomotorik yang meningkat.
b. Terapi Elektro Konvulsi (TEK)
Digunakan untuk memperpendek serangan schizoprenia dan
mempermudah kontak dengan klien.
c. Psikoterapi dan rehabilitasi
1. Terapi aktivitas
a. terapi musik
Fokus pada: mendengarkan, memainkan alat musik, bernyanyi
 yaitu menikmati dengan relaksasi jenis musik yang disukai
klien.
b. terapi seni
Fokus untuk mengekspresikan perasaan melalui berbagai
pekerjaan seni.
c. terapi menari
Fokus pada: ekspresi perasaan melalui gerakan tubuh.
d. terapi relaksasi
Belajar dan praktek relaksasi dalam kelompok untuk
meningkatkan partisipasi dan kesenangan klien dalam
kehidupan.
2. Terapi sosial
Klien belajar bersosialisasi dengan klien lain, perawat dan
lingkungan sekitar.
3. Terapi kelompok
a. Terapeutik group (kelompok terapeutik)
b. Adjuntive group avtivity therapy (terapi aktivitas kelompok)
4. Terapi lingkungan
Suasana rumah sakit dibuat seperti suasana didalam keluarga
(home like atmosphere).

5. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
a. Data subjektif
1. Klien mengatakan tidak mampu mengambil keputusan
2. Klien mengatakan mempunyai kekuatan super dan maha kuasa
3. Klien mengatakan merasa takut dan perasaan tidak nyaman
4. Klien mengatakan sulit untuk tidur
5. Klien mengatakan sering memendam masalahnya sendiri
b. Data objektif
1. Klien kadang-kadang tampak panik
 2. Klien tidak mampu berkonsentrasi
3. Waham atau ide-ide yang salah
4. Ekspresi muka kadang sedih
5. Kadang-kadang gembira
6. Tidak mampu membedakan khayalan dengan kenyataan
7. Sering tidak memperlihatkan kebersihan diri
8. Gelisah dan tidak bisa diam (melangkah bolak-balik)
9. Mendominasi pembicaraan
10. Mudah tersinggung
11. Menolak makan dan minum obat
12. Menjalankan kegiatan agama secara berlebihan atau bahkan tidak
melakukannya
13. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkunagn
14. Jarang mengikuti atau tidak mau mengikuti kegiatan sosial
15. Sering terbangun pada dini hari.

Berdasarkan pengkajian yang dilakuakn pada klien dengan waham,

Townsend (1998) mengatakan bahwa masalah yang lazim ditemukan pada
klien dengan gangguan isi pikir: waham kebesaran yaitu:
1. Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain
2. Gangguan isi pikir: waham kebesaran
3. Kerusakan interaksi sosial: menarik diri
4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
5. Kerusakan komunikasi verbal
6. Gangguan pola tidur
7. Kurang perawatan diri
8. Ideal diri yang tidak realistis
 Pohon masalah

Risiko
Kerusakan mencederi diri Gangguan pola Kurang perawatan
Akibat
komunikasi sendiri dan tidur diri
verbal orang lain

Core problem Gangguan isi pikir: waham

kebesaran

Etiologi Kerusakan interaksi sosial

Gangguan konsep diri: harga

diri rendah

Ideal diri yang tidak realistis

Sumber: Townsend (1998)

B. Diagnosa
Dari pohon masalah di atas, dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu:
1. Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
waham kebesaran.
2. Gangguan isi pikir: waham kebesaran berhubungan dengan
menarik diri.
3. Kerusakan interaksi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga
diri rendah.
4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan ideal
diri yang tidak realistis.
5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
kebesaran.
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan waham kebesaran.
7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan waham kebesaran.

C. Perencanaan
a. Prioritas
Prioritas diagnosa keperawatan diambil berdasarkan masalah utama yang
diperoleh saat pengkajian, sebagai berikut:
1. Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
waham kebesaran
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan waham kebesaran
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
kebesaran
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan waham kebesaran
5. Gangguan isi pikir: waham kebesaran berhubungan dengan
menarik diri
 6. Kerusakan interaksi sosial: menarik diri behubungan dengan harga
diri rendah
7. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan
ideal diri yang tidak realistis

b. Rencana keperawatan
a) Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
waham kebesaran
Tupan:
Klien tidak melakukan tindakan yang dapat melukai diri sendiri
dan orang lain.
Tupen:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi:
1) Beri salam terapeutik (perkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas)
2) Jangan membantah dan mendukung waham klien, yaitu:
a. Katakan perawat menerima keyakinan klien: ”saya
menrima keyakinan anda” disertai dengan ekspresi
menerima.
b. Katakan perawat tidak mendukung ”sukar bagi saya
untuk mempercayainya”, disertai ekspresi wajah
ragu.
c. Tidak membicarakan isi waham klien
3) Yakinkan klien berada pada lingkungan yang aman dan
terlindungi dengan cara:
a. Anda berada di tempat yang aman, kami akan
menemani anda
b. Gunakan keterbukaan dan kejujuran
c. Jangan tinggalkan klien sendiri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki saat ini
yang realistis
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki saat
ini yang realistis
b. Tanyakan apa yang biasanya dilakukan klien dan minta
klien untuk melakukannya saan ini.
c. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu
memperlihatkan bahwa klien penting.

c. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi

Intervensi:
a. Observasi kebutuhan klien setiap hari
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
selama di rumah maupun di rumah sakit
c. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien
yang memerlukan waktu dan tenaga
d. Atur situasi agar klien mempunyai waktu menggunakan
wahamnya

d. Klien dapat berhubungan dengan realita

Intervensi:
a. Bicarakan dengan klien dalam konteks realitas
b. sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok
c. Berikan pujian atas kegiatan yang dilakukan klien
d. Kolaborasi dalam pemberian obat anti psikosis
 e. Klien dapat dukungan keluarga
Intervensi:
a. Bina hubungan saling percaya dalam keluarga, beri salam
terapeutik
b. Diskusikan dengan keluarga tentang gejala waham,
penyebab, cara perawatannya, akibat waham tidak
ditanggapi dengan baik, dan cara keluarga mengetahui
tentang perawatan klien.
c. Libatkan dan dorong keluarga untuk memberi dukungan
kepada klien dan ikut dalam perawatan klien.
d. Bimbing keluarga untuk menghargai kemampuan dan hal
positif yang dimiliki.
f. Klien dapat memanfaatkan obat
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat minum obat.
b. Anjurkan klien minta obat sendiri dan rasakan manfaatnya
c. Diskusikan akibat berhenti minum obat
d. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 7 benar

b) Gangguan isi pikir: waham kebesaran berhubungan dengan menarik diri.

Tupan: Klien tidak mengalami gangguan isi pikir: waham kebesaran
Tupen:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Intervensi:
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
 e. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

2. Klien dapat menyabutkan penyebab menarik diri yang berasal dari diri
sendiri, orang lain dan lingkungan
Intervensi:
a. Kaji pengetahuan klien tentang prilaku menarik diri dan tanda-
tandanya
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya terutama penyebab prilaku menarik diri
c. Berikan pujian terhadap kemampuan klien dalam
mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain

dan kerugian bila tidak mau berhubungan dengan orang lain
Intervensi:
a. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasannya tentang
keuntungan dan kerugian berhubungan dengan orang lain.
b. Diskusikan bersama klien tentang keuntungan dan kerugian
berhubungan dengan orang lain

4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosil secara bertahap baik klien

dengan klien, klien dengan perawat, klien dengan keluarga, kelompok
atau mesyarakat Intervensi:
a. Kaji kemampuan klien dalam membina hubungan dengan orang
lain
b. Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain secara
bertahap
c. Beri reinforcement bila hubungannya berhasil
d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
 5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubuyngan
dengan orang lain
Intervensi:
a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannnya
b. Diskusikan dengan klien manfaat berhubungan dengan orang lain
c. Beri reinforcement bila klien mampu mengungkapkan perasaannya
setelah berhubungan dengan orang lain

6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Intervensi:
a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga dengan cara
menberi salam, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan dan buat
kontrak
b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang prilaku menarik diri,
penyebab menarik diri, akibat dari menarik diri, dan cara
menghadapi klien menarik diri.
c. Dorong keluarga untuk memberi dukungan kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain.
d. Beri reinforcement positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga

c) Kerusakan interaksi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri

rendah
Tupan: Klien dapat melakukan interaksi sosial
Tupen:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi:
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien
 d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

2. Klien dapat menilai kemanpuan yang digunakan

Intervensi:
a. Diskusikan dan anjurkan klien untuk melakukan kegiatan sesuai
kemampuan yang masih dapat dipergunakan selama sakit

3. Klien dapat menerapkan aspek positif yang dimilikinya

Intervensi:
a. Ajarkan klien menerapkan aspek positif yang dimiliki klien
b. Beri pujian, dukungan, kenalkan kelebuhan klien bila klien sudah
bisa berhubungan dengan orang lain.

4. Klien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai dengan

kemampuan yang dimiliki
Intervensi:
a. Minta klien untuk memilih kegiatan yang mau dilakukan klien di
rumah sakit
b. Bantu klien melakukannya jika perlu beri contoh
c. Beri pujian atas keberhasilan klien
d. Diskusikan jadwal kegiatan harian atas kegiatan yang telah dilatih.

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan

kemampuannya.
Intervensi:
a. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
b. Beri pujain atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
d) Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan ideal diri yang
tidak realistis
Tupan: Harga diri klien tinggi
Tupen:
1. Klien dapat mengenal masalahnya
Intervensi:
a. Identifikasi dengan klien tentang prilakunya yang maladaptif
b. Identifikasi bersama klien untuk cara pemecahan masalah

2. Klien mampu mengenal harapan yang nyata dengan tidak nyata

Intervensi:
a. Dorong individu untuk mengungkapkan harapan yang dimiliki
b. Beri tanggapan dan dengarkan harapan yang diungkapkan klien
tanpa membantah dan mendukung
c. Tunjukkan pada klien harapan yang nyata
d. Alihkan klien pada harapan yang tidak sesuai ke aktivitas sesuai
hobi

D. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana
tindakan keperawatan.

E. Evaluasi
Evaluasi adalh proses berkelanjutan untuk menilai respon dan efek dari
tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilaksanakan secara terus
menerus, membandingkan respon klien dengan kriteria hasil yang telah
ditentukan.
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi Anna. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas : CMHHN

(Basic Course). Jakarta : EGC

Ns. Mustofa, ali. 2013. Buku Saku Keperawatan Jiwa Untuk Praktisi dan
Mahasiswa Keperawatan

Aziz R, dkk, 2003, pedoman asuhan keperawatan jiwa, RSJD Dr. Amino
Gunohutomo, Semarang.