Professional Documents
Culture Documents
Form Pemondokan
Form Pemondokan
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya dan merupakan tanggungan PTPN IV adalah benar tinggal di
pemondokan / kos untuk sekolah / kuliah. Untuk pergi–pulang dari rumah dinas perusahaan ke sekolah
yang jaraknya diatas 30 kilometer, tidak dapat dilaksanakan dengan cara memakai kendaraan setiap
harinya, yaitu sebagai berikut :
1. Nama :………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………
Sekolah/Universitas :………………………………………………
Alamat Sekolah/Universitas :………………………………………………
Alamat Pemondokan :………………………………………………
2. Nama :………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………
Sekolah/Universitas :………………………………………………
Alamat Sekolah/Universitas :………………………………………………
Alamat Pemondokan :………………………………………………
3. Nama :………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………
Sekolah/Universitas :………………………………………………
Alamat Sekolah/Universitas :………………………………………………
Alamat Pemondokan :………………………………………………
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari saya terbukti
merekayasa data tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan yang berlaku di Perusahaan dan
Ketentuan Hukum yang berlaku.
Materai
10.000