TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE

Através do presente termo,

eu___________________________________________________ RG
n.______________________ CPF n.______________________ autorizo
meu
filho(a)____________________________________________________ a
realizar acompanhamento psicológico , sob a orientação do (a) psicólogo
(a) _______________________________ CRP:_______.

____________________________

Assinatura do responsável.

_______________________,____ de _______________ de 20__