INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KESIAPAN SEKOLAH BELAJAR ERA NEW NORMAL COVID-19

Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………………………..

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………………..

Kesiapan
No Pernyataan Kesiapan
Sudah Belum
1 Sekolah membentuk tim penegak protokoler kesehatan
2 Sekolah melakukan koordinasi dengan Puskesmas setempat
3 Sekolah melakukan sosialisasi Belajar New Normal kepada stokeholder
pendidikan dan/atau orang tua peserta didik
4 Sekolah menyiapkan spanduk pencegahan Covid-19
5 Sekolah menyiapkan pamphlet protokoler kesehatan yang mencukupi
6 Sekolah mendata zona tempat tinggal guru dan tenaga kependidikan
7 Sekolah mendata riwayat kesehatan guru dan tenaga kependidikan
8 Sekolah mengatur pembatasan jumlah peserta didik setiap kelas
9 Sekolah menyusun dokumen perencanaan pembelajaran
10 Sekolah menyusun tata tertib proses pembelajaran
11 Sekolah menyusun jadwal pengaturan jam pembelajaran
12 Sekolah membersihkan setiap ruangan kelas dengan Disinfectan
13 Sekolah membersihkan ruangan pimpinan dengan Disinfectan
14 Sekolah membersihkan ruangan perpustakaan dengan Disinfectan
15 Sekolah membersihkan ruangan tempat beribadah dengan Disinfectan
16 Sekolah menyimpan sarana ibadah yang dipakai bersama
17 Sekolah membersihkan jamban guru dan tenaga kependidikan dengan
Disinfectan
18 Sekolah membersihkan jamban peserta didik dengan Disinfectan
19 Sekolah memfungsikan ruangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
20 Sekolah membersihkan sampah di setiap sudut halaman
21 Sekolah memperbaiki saluran air dari genangan air
22 Sekolah menyiapkan cairan Hand Sanitizer untuk setiap kelas
23 Sekolah menyiapkan cairan Hand Sanitizer untuk setiap ruangan
24 Sekolah menyiapkan cairan Disinfectan untuk setiap kelas
25 Sekolah menyiapkan cairan Disinfectan untuk setiap ruangan
26 Sekolah menyiapkan tempat cuci tangan yang mencukupi
27 Sekolah menyiapkan sabun cair cuci tangan yang mencukupi
28 Sekolah menyiapkan alat pengukur suhu badan yang mencukupi
29 Sekolah mengatur jarak meja antar peserta didik minimal 1,5 meter
30 Sekolah mengatur jarak meja guru dengan peserta didik minimal 1,5
meter
Jumlah
Prosentase
Kesimpulan :
KesiapansekolahbelajarEra New Normal di sekolah yang bersangkutantermasukkategori :
1. AmatBaik (91-100)
2. Baik (76-90)
3. Cukup (61-75)
4. Sedang (51-60
5. Kurang (≤ 50)
Temuan positif yang diperoleh di luar dari pernyataan instrument :
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Saran disampaikan kepada warga sekolah:

..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Rekomendasi disampaikan kepada pemangku kepentingan:

..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Leuwiliang, Juli 2020

Pengawas Sekolah

Sahyana Mochtar Syah,S.Pd,MM

NIP. 196107051981091001

Catatan :
Tahapan kesiapan sekolah menghadapi Era New Normal dilaksanakan 14 (empatbelas) hari
sebelum masuk sekolah tahun pelajaran 2020/2021. Oleh karena itu, instrument ini
dioperasionalkan sebelum masuk sekolah tahun pelajaran 2020/2021.