Professional Documents
Culture Documents
2 Jumlah Desa/Kelurahan
3 Jumlah RW/RT
Praktek dokter
Praktek Bidan
5 Statistik Vital
Jumlah Penduduk
Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Gigi
PUSKESMAS…........
Perawat
Bidan
Farmasi
Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Lingkungan
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19
Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per
Jumlah Lemari Es
Jenis/Tipe Lemari
Lemari Es Vaksin
Nakes pelaksana
Vaksin (Vaccine
Lemari Es
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No. dan petugas lain
Refrigerator)
Vaksinator
Vaksin
membantu
Es Vaksin
yang terlibat dalam
pelayanan
lain untuk
skrining
tim pelayanan
Berfungsi
berfungsi
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 dr. Liza Fathiariani dr. Liza Fathiariani dr. Yusuf dr. Liza Fathiariani 10 orang Belum ada Belum ada - - -
2 dr. Agustina dr. Agustina dr. Rizqa Ariestia dr. Agustina sesi I jam 08.00-
3 dr. Bashid Enry Aidya dr. Bashid Enry Aidya Ns. Rahmawati, Skep dr. Bashid Enry Aidya 12.00 WIB, sesi 2
Selasa
4 dr. Yusuf dr. Yusuf jam 14.00 - 16.00
5 dr. Rizqa Ariestia dr. Rizqa Ariestia WIB
6 Ns. Rahmawati, Skep Ns. Rahmawati, Skep
7 Hasnah Mariati, SST Hasnah Mariati, SST sesi I jam 08.00-
8 Ns. Basri Aurora, Skep Ns. Basri Aurora, Skep 12.00 WIB, sesi 2
9 Wahyu Kadri SKM Wahyu Kadri SKM Rabu jam 14.00 - 16.00
WIB
10 Diana, AMK Diana, AMK
14
Carrier
-
Kondisi Vaccine
15
Carrier
-
Tahun Pengadaan
16
Vaccine Carrier
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
1 2 3 4
KOMPILASI PENDATAAN FASYANK
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSI
Hari Pelayanan
Layanan Vaksinasi petugas lain
Vaksinator
pelayanan
COVID-19 yang terlibat
skrining
dalam tim
pelayanan
5 6 7 8 9 10
11
Jam Pelayanan
Jadwal Pelayanan
12
sesi pelayanan
PENDATAAN FASYANKES
Jumlah Lemari Es
13
Vaksin (Vaccine
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19
Refrigerator)
Jenis/Tipe Lemari Es
14
Vaksin
15
Berfungsi
Vaksin
Tidak
Kondisi
16
Lemari Es
berfungsi
Tahun Pengadaan
17
Lemari Es Vaksin
Jumlah Vaccine
18
Carrier
Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
19
Carrier
sedia
Tahun Pengadaan
20
Vaccine Carrier
PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P
Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :
Kebutuhan Logistik
Masker Medis
Face Shield
Form KIPI
Apron
1 2 3 4 5 6 7
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN
Hand Sanitizer
Desinfektan
mengalir
Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan
8 9 10 11 12
an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2
an yang dibutuhkan
Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis
Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan
8
9
10
11
12
13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19
Kab/Kota :
Provinsi:
10
11
12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS
:
:
:
TV program
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial
Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19
Lainnya
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
a KIE
Banners
Lainnya
PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL
Kab/Kota
Provinsi
JUMLAH
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT