FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan: 05 April 2022 Alamat: Jl. Karamat No.38 RT 02/03 Kec.Gunung Puyuh
Nama Anak: Nadilla Choerunnisa L/P Nama Ibu: Hj.Juju
Umur: 1 Tahun 6 Bulan BB: 10 kg PB/TB: 75 cm Suhu: 38oC
Anak sakit apa? Batuk dan Diare Kunjungan Pertama √ Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM  Beri

PENYAKIT diazepam
• Tidak bisa minum/menyusui • Letargis atau tidak sadar
SANGAT  Jaga anak
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor
• Kejang • Biru ( cyanosis)
BERAT tetap hangat
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin  Rujuk Segera
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya √ Tidak  Th/O2 2-3
• Berapalama? 2 hari • Hitung napas dalam 1menit liter/menit
51 kali / menit. Napas Cepat? PNEUMONIA  Th/Amox 1
• Ada tarikan dinding dada kedalam BERAT 1
tbl 2x3
• Ada wheezing 4
• Saturasi oksigen 97 %

APAKAH ANAK DIARE? Ya √ Tidak

DIARE  Th/RL
• Berapa lama?15 hari • Keadaan umum anak: DEHIDRASI Pertama 30
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidaksadar BERAT ml/30 menit
- Gelisah atau rewel (Cat. 12 bln-
• Mata cekung DIARE 15 thn)
• Beri anak minum : PERSISTEN  Th/RL Kedua
- Tidak bisa minum atau malas minum BERAT 70 ml/150
- Haus, minum dengan lahap menit (Cat.
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya: DISENTRI 12 bln-15
- Sangat lambat (lebih dari 2detik) thn)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
 Th/Oralit slm
perjalanan
 Th/Tetrax 1
Kapsul 4x3
atau Th/Sirup
Kotrimok 10
ml 2x3 (Cat.
BB 10 ≤ 19
kg)
 Rujuk ke RS

APAKAH ANAKDEMAM? Ya Tidak Lakukan Tes

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu >37,5oC) Malaria, hasil :
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis RDT (+) / (-)
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis ............................
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemissesuai Mikroskopis :
tempat yang dikunjungi. ............................
• Sudahberapalama? hari • Lihat dan periksa adanya kakukuduk
• Jika lebih dari 7hari,apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh
bakteridemam terjadisetiaphari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saatini:
• Apakah pernahsakitmalaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
atau minumobatmalaria? DAN
• Apakah anaksakitcampak - Terdapat salah satu tanda berikut:
dalam 3bulanterakhir? batuk, pilek, matamerah.

• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malariatinggi

• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malariarendah
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

Jika anak sakit campak saat ini

atau dalam 3 bulanterakhir: • Lihat adanya luka dimulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah dimata
• Lihat adanya kekeruhan dikornea
BUKU BAGAN
54

• Apakah demammendadaktinggi
danterusmenerus?
• Apakah ada bintik merahdikulit
atauperdarahanhidung/gusi?
• Apakah anakseringmuntah?
• Apakah muntahdengandarah
atausepertikopi?
• Apakah berakberwarnahitam?
• Apakah nyeri ulu hatiataugelisah?
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
• Periksa tanda-tanda syok:
Ujung ekstremitas terabadingin
DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
• Lihat adanya perdarahan darihidung/gusi
atau bintik perdarahan di kulit(petekie)
• Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
dari DBD, lakukan uji torniket, jikamungkin
Hasil ujitorniket:positif negatif
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dariDBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.

APAKAH ANAK MEMPUNYAIMASALAHTELINGA Ya Tidak

• Apakah adanyeritelinga? • Lihat adanya cairan ataunanah
• Adakah rasa penuhditelinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanahkeluardari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
telinga? Jika ya,berapahari? hari di belakangtelinga

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah anak tampak sangatkurus.
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggungkaki/tangan
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan(TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2SD
- BB menurut PB atau TB : ≥ -2SD
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan ataulebih
- LiLA <11,5cm
- LiLA 11,5 cm - 12,5cm
- LiLA ≥ 12,5cm
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas <11,5 cm,
periksa komplikasi medis:
- Apakah ada tanda bahayaumum?
- Apakah ada klasifikasiberat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberianASI?

MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan,apakahtampak: - Sangatpucat?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV

• Apakah ibu pernah diperiksaHI,V? Ya Tidak
Jika Ya, apakahhasilnya Positif Negatif
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minumARV?Sudah Belum
a. Apakah ibu minumARV?Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6bulan?Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minumARV?Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu ataulebih?Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggukemudianYa Tidak
c. Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tesHIV?Ya Tidak
Jika Ya, apakahhasilnya Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan apakah anak:
- masih mendapatkan ASI pada saat tes?atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes?atau
- masih mendapatkan ASI pada saatini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARVprofilaksis?Sudah Belum
• Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahunterakhir?
Ya Tidak
BUKU BAGAN

• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV
atau yang meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena
HIV? Ya Tidak
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia
berat,DiarePersisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk denganKomplikasi.
• Periksa apakah terdapat bercak putih dimulut.
• Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesameragukan
atau hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV.
55
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. Imunisasi yang
diberikan hari ini :

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A: Ya Tidak Diberikan vit A

hari ini :

Ya Tidak

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
anak tidak akan dirujuk segera.
•
Apakah ibu menyusuianakini? Ya Tidak
Jika ya, berapakalisehari? kali
Apakah menyusui juga di malamhari? Ya Tidak
•
Apakah anak mendapat makanan atau minumanlain? Ya Tidak
Jika ya, makanan atauminumanapa?
Berapakalisehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minumanak?
•
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapat makanantersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimanacaranya?
•
Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberianmakan? Ya Tidak
Jika ya,bagaimana?

Nasihati kapan kembali segera.

KunjunganUlang: hari.

Nama Pemeriksa

ttd
BUKU BAGAN
56
 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

TanggalKunjunganRumah: Alamat:
NamaBayi: L/P NamaIbu:
TglLahir/Umur: BB: gram PB:
cm Suhu: oC Bayisakitapa? KunjunganPertama
Kunj.Ulang KN : 1 / 2 /3
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSAKEMUNGKINANPENYAKITSANGAT
BERAT ATAU INFEKSIBAKTERI

• Bayi tidak mau minum atau memuntahkansemua.

• Ada riwayatkejang.
• Bayibergerakhanyaketikadistimulasiatautidakbergerak
samasekali.
• Hitung napas dalam1menit kali / menit
Ulangi jika ≥ 60 kali /menit
Hitungnapaskedua kali / menit
Apakah: - Napas cepat ( ≥ 60 kali/menit),atau
- Napas lambat (<30 kali/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangatkuat.
o
• Suhu tubuh ≥ 37,5 C
• Suhu tubuh < 35,5oC
• Mata bernanah:Banyak Sedikit
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1cm.
• Pusar kemerahan ataubernanah.
• Ada pustul dikulit

MEMERIKSA IKTERUS

• Kuningtimbulpadaharipertama(<24jam)setelahlahir.
• Kuning pada umur 24 jam sampai dengan 14hari.
• Kuning pada umur lebih dari 14hari.
• Kuning sampai telapak tangan atau telapakkaki.
• Kuning tidak sampai telapak tangan ataukaki.

APAKAH BAYIDIARE? Ya Tidak

• Bayi sudahdiareselama hari.

• Keadaan umumbayi:
- Letargis atau tidaksadar.
- Gelisah ataurewel.
• Matacekung.
• Cubitan kulit perutkembalinya:
- Sangat lambat (> 2detik)
BUKU BAGAN

- Lambat (masih sempat terlihat lipatankulit)

MEMERIKSASTATUSHIV
57
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015

PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA STATUS HIV
• Apakah ibu pernah tesHIV?Ya Tidak
Jika Ya, apakahhasilnyaPositif Negatif
Jika Positif, apakah ibu sudah minum ARV?
Sudah Belum
Jika Sudah,apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan ?
Ya Tidak
• Apakah Bayi saat berusia 6 minggu pernah dites HIV?
Ya Tidak
Jika Ya, apakahhasilnyaPositif Negatif
Jika Positif, apakah bayi sudah mendapatkan ARV?
Sudah Belum
• Apakah bayi pernah mendapatkan ASI atau masih menerima
ASI?Ya Tidak
• Jika status ibu dan bayi tidak diketahui atau belum ditesHIV,
tawarkan dan lakukan tes serologis pada ibu.
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN
RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI/MINUM
• Berat badan menurut umur - Rendah: ≤ -2 SD:
- Tidak rendah: > -2 SD:
• Apakah bayi diberiASI? Ya Tidak
Jika bayi diberi ASI
- Berapa kali dalam24jam? kali.
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain
selainASI? Ya Tidak
Jika Ya, apa yangdiberikan?
berapa kali dalam24jam? kali.
alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
- Khusus ibu HIV positi,ftanyakan:
Apakah ibu memberi ASIpenuh? Ya Tidak
Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk
menambah atau menggantikanASI?
Jika bayi tidak diberi ASI
- Minuman atau cairan apa yangdiberikan?
- Berapa kali dalam24jam? kali.
- Alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) dimulut.
• Terdapat celah bibir /langit-langit.
BUKU BAGAN
58
 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS ) - 2015
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI.
• Bersihkan hidung bayi jikatersumbat.
• Amati dengan seksama ketika ibu menyusuibayi.
• Tentukan apakah bayi menyusu denganbaik?
a. posisi benar atau posisisalah
b. melekat dengan baik atau tidak melekat dengan baik
atau tidak melekat samasekali
c. mengisap dengan efektif atau tidak efektif mengisap
atau tidak mengisap samasekali
Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM.
• Amati cara ibu menyiapkan dan memberikanminum:
a. Apakahhigienis? Ya Tidak
b. Jumlah cairan yangdiberikan? Cukup Tidak
c. Membersihkanperlengkapan? Sesuai Tidak
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1 diberikan hari ini
Diberikan segerasetelahlahir ya tidak
MEMERIKSA STATUS IMUNISAS (ILingkari yg dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang diberikan
HB-0 BCG POLIO1 hari ini

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

Nasihatia
kapankembalisegerKunjunga
i
nulang: har
MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU

Nama Pemeriksa

Ttd
BUKU BAGAN
59