RESUME HARIAN MINGGU KE-2 DI RUANG ADENIUM

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

oleh :
Badrus Sholeh
NIM 212311101050

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Resume Stase Keperawatan Medikal pada Program Studi
Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Jember yang disusun
oleh :
Nama : Badrus Sholeh
NIM : 212311101050
Judul : Resume Kasus Kelolaan Harian di Ruang Adenium RSD dr.
Soebandi Jember

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Maret 2022

TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Nur Widayati, S.Kep., MN Ns. Tinuk Tri Lestari, S.Kep

NIP. 19810610 200604 2 001 NIP.19760529 200212 2 003

Mengetahui,
Kepala Ruang Anturium RSD dr. Soebandi
Kabupaten Jember

Ns. Tinuk Tri Lestari, S.Kep

NIP.19760529 200212 2 003
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. L DENGAN AF,
HEART FAILURE, SYOCK CARDIOGENIK, HIPOALBUMIN,
HIPONATREMIA DI RUANG ADENIUM RSD DR. SOEBANDI JEMBER

oleh :
Badrus Sholeh
NIM 212311101050

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022
 RESUME KASUS KELOLAAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. L
b. Usia : 26 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 00000310xxx
e. Diagnosa Medis : AF + Heart Failure + Syock Cardiogenik +
Hipoalbumin + Hiponatremia
f. Tanggal masuk RS : 12 Maret 2022 Jam : 11.27 WIB
g. Tanggal pengkajian : 16 Maret 2022 Jam : 11.00 WIB

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengaatakan selama 15 hari sebelumnya mengalami perut
membesar dan bengkak, sesak nafas, jantung berdebar, pusing, lemah, dan
batuk. Pasien tidak segera memeriksakan karena suaminya sedang sakit
dan baru periksa di puskesmas hari sabtu tanggal 12 Maret 2022 dan
dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Pasien masuk ke IGD RSD dr.
Soebandi dan dirawat di ICU selama 3 hari. Pasien dipindahkan di ruang
adenium pada selasa sore. Saat pengkajian klien mengeluh sesak napas dan
sedikit pusing.
c. Riwayat kesehatan terdahulu:
a) Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Klien memiliki riwayat heart failure sekitar 1 tahun yang lalu dan
telah dirawat 3 kali dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang
sama.
b) Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan,
plester, cuaca dingin ataupun debu
c) Imunisasi:
Ny. L mengatakan lupa mengenai status imunisasi waktu kecil. Klien
belum mendapatkan vaksinasi covid 19.
d) Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien adalah ibu rumah tangga. Kegiatan sehari-hari adalah
membersihkan rumah, memasak dan merawat anak. Sebelum
memiliki penyakit heart failure klien suka minum kopi. Klien makan
3x sehari dan minum air putih cukup banyak sekitar 6-7 gelas.
e) Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan bahwa dikeluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menular, menurun, dan menahun lainnya.
 d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)
- Keadaan umum
Keadaan umum klien cukup, kesadaran compos mentis dengan GCS
E4V5M6, terpasang nasal kanul 3 lpm, dan terpasang infus di tangan
kiri.
- Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 90/70 mmHg
- Nadi : 116 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- Suhu : 36,5 ºC
- SPO2 : 97 %
- Pemeriksaan fisik paru-paru
Inspeksi : dada simetris, pergerakan thoraks simetris, tidak ada
retraksi dada dan penggunaan otot bantu napas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan.
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan
- Mata
Inspeksi : bentuk normal, sklera ikterik dan konjugtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyei tekan, tidak teraba benjolan

e. Pemeriksaan Diagnostik/ Pemeriksaan Penunjang:

- Pemeriksaan darah lengkap (12-03-2022)

Kategori Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

Hematologi (darah lengkap)
Hemoglobin/HGB 10,8 g/dL 12 - 16 Dibawah normal
Hematokrit/HCT 33,3 % 36 - 46 Dibawah normal
Leukosit/WBC 5,1 % 4,5 - 11 Normal
Trombosit/PLT 302 10 / µL
3
150 – 450 Normal
Faal Hati
Bil Direk 9,98 mg/dL 0,2-0,4 Diatas normal
Billirubin total 14,41 mg/dL <1,2 Diatas normal
SGOT 126 U/L 10 – 31 Normal
SGPT 63 U/L 9 - 36 Normal
Albumin 2,6 gr/dL 3,4-4,8 Dibawah normal
Gula Darah
Glukosa sewaktu 91 mg/dL <200 Normal
Elektrolit
Natrium 122,3 mmol/L 135-155 Dibawah normal
Kalium 4,11 mmol/L 3,5-5,0 Normal
Chlorida 92,5 mmol/L 90-110 Normal
Faal Ginjal
Creatinin Serum 0,6 mg/dl 0,5 – 1,1 Normal
BUN 12 mg/dl 6 - 20 Normal
 f. Penatalaksanaan/ Terapi:

Nama Obat Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek Samping

PZ 14 tpm Cairan Sebagai sumber Hipernatremia, Cairan salin normal Reaksi local pada
infus cairan dan hipokalemia dan terdiri atas 154 mmol/L tempat penyunti
kristaloid elektrolit baik hipertensi natrium dan 154 mmol/L kan (tromboflebitis).
rumatan atau klorida. Cairan ini
hidrasi. memiliki tingkat
osmolaritas dan
osmolalitas yang serupa
dengan serum (cairan
isotonis)
Warfarin 2 mg IV pencegahan perdarahan aktif, Warfarin secara umum perdarahan, anemia,
kejadian penyakit hati bekerja sebagai memar dan mual
tromboemboli terkait penghambat faktor
vena koagulopati dan koagulasi tergantung
risiko perdarahan vitamin K seperti faktor
lainnya II, VII, IX, X, dan
antikoagulan protein C
dan S.
Atorvarstatin 20 mg Oral Menurunkan Hipersensitif Atorvastatin Nyeri punggung atau
kolesterol, terhadap mengandung nyeri sendi, sakit
mengurangi risiko atorvastatin atorvastatin yang tenggorokan, penyakit
terjadinya bekerja dengan asam lambung, hidung
penyakit jantung menghambat enzim tersumbat, diare,
atau stroke HMG-CoA reduktase, kembung
yaitu enzim yang
mengkonversi
 perubahan 3-hydroxy-3-
methyl-glutaryl-
coenzyme A menjadi
mevalonate
Ramipril 2,5 mg Oral Menangani Hipersensitif ACE inhibitor bekerja Pusing atau rasa
hipertensi dan terhadap dengan cara melayang, batuk
digunakan dalam ramipril, ibu menghambat enzim kering, rasa lelah yang
pengobatan gagal hamil atau dalam tubuh untuk tidak biasa
jantung atau rencana untuk memproduksi hormon
pascaserangan hamil, riwayat angiotensin II, yaitu zat
jantung angioedema yang dapat
menyempitkan
pembuluh darah dan
meningkatkan kerja
jantung. Dengan begitu,
dinding pembuluh darah
akan melebar dan kerja
jantung menjadi lebih
ringan
Spironolacto 25 mg Oral Tekanan darah Anuria, Spironolactone termasuk Pusing, mual muntah,
n tinggi dan gangguan ginjal, ke dalam jenis obat diare, sakit kepala
penyakit jantung dan hiperkalemia diuretik hemat kalium.
Obat ini bekerja dengan
cara menghambat
penyerapan garam
(natrium) berlebih ke
dalam tubuh dan
menjaga kadar kalium
 dalam darah agar tidak
terlalu rendah, sehingga
tekanan darah dapat
diturunkan.
UDCA 3x1 Oral Hepatitis Kalsifikasi, batu Mekanisme kerja Diare, pruritus, ruam
kolestasis, radiopatik, ursodeoxycholic acid kulit, kulit kering,
hepatitis aktif pigmen empedu meningkatkan kadar keringat dingin, rambut
kronik enzim hati dengan rontok, mual muntah,
memfasilitasi aliran gangguan pencernaan,
empedu melalui hati dan rasa metal, sakit perut,
melindungi sel hati. nyeri biliar, kolesistitis,
Mekanisme utamanya konstipasi, stomatitis,
adalah anticholelithic kembung, pusing, letih,
ansietas, depresi,
gangguan tidur,
artalgia, mialgia, nyeri
punggung, batuk,
rinitis
Channa 3x1 Oral Channa Hindari Mengandung ekstrak Belum ada efek
mengandung penggunaan Channa striatus 500 mg. samping yang
nutrisi alami yaitu Channa Kapsul Channa striatus adalah dilaporkan. Jika terjadi
protein yang dapat pada pasien yang ikan gabus yang terkenal efek samping yang
membantu memiliki indikasi di Asia Tenggara karena tidak diinginkan,
menjaga kesehatan hipersensitif kandungan protein dan hentikan penggunaan
tubuh. terhadap manfaatnya dan segera hubungi
komposisinya. dokter.
Salbutamol 3x2 bronkodilat Asma bronkial, Hipersensitif Salbutamol bekerja Tremor otot terutama
mg or bronkitis kronik, salbutamol dengan cara pada tangan, palpitasi,
dan emfisema melemaskan otot-otot di dan kram otot
sekitar saluran
pernapasan yang
menyempit, sehingga
udara dapat mengalir
lebih lancar ke dalam
paru-paru. Salbutamol
bekerja dengan cepat.
Efek obat ini bisa
dirasakan dalam
beberapa menit setelah
digunakan dan bertahan
selama 3–5 jam
 3. Catatan Perawatan & Perkembangan Klien Here And Now

REVIEW
TANGGAL/ DAN
PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN INTRUKSI PPA
JAM VERIFIKASI
PPJP/DPJP
Rabu, 16 Perawat S: Lakukan Rabu, 16
Maret 2022/ - Klien mengeluh sesak nafas observasi US dan Maret 2022
11.00 WIB O: manejemen pukul 09.00
- RR : 24 x/mnt pernapasan WIB
- SPO2 : 97%
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
A:
Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya napas

P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman nafas
- Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea) dan bunyi nafas tambahan
- Berikan posisi semi fowler 30-450C
- Berikan oksigen, jika perlu
- Kolaborasi pemberian bronchodilator
I:
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman nafas
- Memonitor pola nafas (bradipnea, takipnea) dan bunyi nafas
tambahan
- Memberikan posisi semi fowler 30-450C
- Memberikan oksigen, jika perlu
E:
Subjektif :
- Pasien mengatakan masih mersakan sesak
Objektif :
- SPO2 : 98% terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
- RR : 22x/menit
- Tidak terdapat suara napas tambahan
Analisa :
Masalah belum teratasi
Perencanaan
Lanjutkan intervensi dan kolaborasi dengan dokter untuk farmakologi