1. Suhu Suhu >37,5 oC vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh 2. Tekanan darah Jika TD > 180/100 mmHg, pengukuran TD dilulang 5 – 10 menit kemudian. Jika masih tinggi, vaksinasi ditunda sampai terkontrol Pertanyaan Ya Tidak 1. Apakah ada kontak dengan orang yang Jika Ya lihat pertanyaan sedang dalam nomor 2 pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir? 2. Jika pertanyaan nomor 1 Ya, apakah anda Jika Ya : vaksinasi ditunda mengalami gejala demam/batuk sampai 14 hari setelah gejala /pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir? muncul 3 Apakah anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi ditunda menderita COVID-19? sampai 3 bulan sejak dinyatakan sembuh 4 Apakah anda sedang hamil? Jika sedang hamil, vaksinasi ditunda sampai melahirkan 5 Apakah anda sedang menyusui? Ibu menyusui boleh divaksinasi 6. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : Vaksinasi Apakah anda memiliki riwayat alergi berat diberikan di Rumah Sakit seperti sesak napas, bengkak dan utikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin? Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya : merupaka Apakah anda memiliki riwayat alergi berat kontraindikasi untuk seperti sesak napas, bengkak dan utikaria vaksinasi ke-2. seluruh badan setelah divaksinasi COVID- 19 sebelumnya? 7. Apakah anda menginap penyakit kronik Jika Ya : Vaksinasi ditunda (seperti penyakit paru obstruktif kronis dan jika sedang dalam kondisi asma, penyakit jantung, gangguan ginjal, akut atau belum terkendali dan penyakit liver/hati)? Apakah anda dalam pengobatan TBC lebih Jika Ya : vaksinasi dapat dari 2 minggu? diberikan 8. Apakah anda menyandang atau sedang Jika Ya : vaksinasi dapat mendapat penyakit kanker? diberikan jika ada surat rekomendasi dari dokter yang merawat 9. Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya : Vaksinasi ditunda untuk gangguan pembekuan darah, dan dirujuk defisiensi imun dan penerima produk darah/transfuse? 10. Apakah anda sedang mengidap penyakit Jika Ya : Vaksinasi ditunda autoimun sistemik? dan dikonsultasikan kepada dokter yang merawat 11. Apakah anda memiliki riwayat penyakit Jika Ya : Vaksinasi dapat epilepsy? diberikan jika dalam keadaan terkontrol 12. Apakah anda penyandang penyakit Jika Ya : vaksinasi dapat Diabetes Melitus yang minum obat teratur? diberikan 13. Apakah anda Orang dengan HIV yang Jika Ya : vaksinasi dapat minum obat teratur? diberikan 14. Apakah anda mendapatkan vaksinasi lain Jika Ya : Vaksinasi ditunda selain vaksin COVID-19 kurang dari 1 sampai satu bulan setelah bulan terakhir? vaksinasi sebelumnya 15. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih (≥60 tahun) : jawaban Yam aka vaksin 1. Apakah anda mengalami kesulitan tidak dapat diberikan untuk naik 10 anak tangga? 2. Apakah anda sering merasa kelelahan? 3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi, Diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)? 4. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 – 200 meter? 5. Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir?