1

Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Saudara(i)
di-
Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian Tugas Akhir di Jurusan Keperawatan

Universitas Mandala Waluya Kendari, maka saya :
Nama : Emritha Della
NIM : P201701127
Status : Mahasiswa Universitas Mandala Waluya Kendari
Akan melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Diabetes Self
Management Education (DSME) terhadap Kadar Gula Darah dan Indeks Massa
Tubuh Pasien Diabetes Melitus Tipe II di RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi
Tenggara”. Untuk kepentingan tersebut, saya mohon kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk berkenan menjadi subjek penelitian. Identitas dan
informasi yang berkaitan dengan Bapak/Ibu/Saudara(i) dirahasiakan oleh peneliti.
Atas partisipasi dan dukungannya, saya ucapkan banyak terima kasih.

Kendari, 2021
Peneliti

Emritha Della
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan menjadi subjek (responden) dalam penelitian dari :
Nama : Emritha Della
NIM : P201701127
Status : Mahasiswa Universitas Mandala Waluya Kendari
Judul : Pengaruh Diabetes Self Management Education (DSME) terhadap
Kadar Gula Darah dan Indeks Massa Tubuh Pasien Diabetes
Melitus Tipe II di RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara
Informasi yang diberikan pada peneliti ini tidak akan memberikan dampak
dan resiko apapun pada subjek penelitian, karena semata – mata untuk
kepentingan peneliti. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai hal –
hal yang belum dimengerti dan telah mendapatkan jawaban yang jelas.
Dengan demikian saya menyatakan dengan sukarela untuk ikut sebagai
subjek dalam penelitian.

Kendari, 2021
Responden

(……………………….....)
Lampiran 3

DIABETES SELF MANAGEMENT

UNIVERSITAS
MANDALA WALUYA EDUCATION
(DSME)
PROSEDUR TETAP NO NO REVISI HALAMAN
DOKUMEN
TANGGAL DITETAPKAN OLEH
TERBIT

1 PENGERTIAN Suatu proses berkelanjutan yang dilakukan dalam

bentuk pendidikan kesehatan mengenai
pengelolaan DM secara mandiri untuk  
memfasilitasi pengetahuan, keterampilan, dan
kemampuan pasien DM dalam melakukan
perawatan diri serta mempertahankan perilaku
yang dibutuhkan untuk mengelola kondisi secara
berkelanjutan
2 TUJUAN Mendukung pengambilan keputusan, perawatan
diri,  pemecahan masalah, dan kolaborasi aktif
dengan tim kesehatan untuk meningkatkan hasil
klinis, status kesehatan, kualitas hidup pasien DM
3 INDIKASI Pasien Diabetes Melitus (DM)
4 KONTRAINDIKASI a. Pasien yang mengalami penurunan kesadaran
b. Pasien yang mengalami ketidakstabilan emosi
c. Pasien dengan tanda - tanda vital yang tidak
stabil
5 PERSIAPAN a. Berikan salam, perkenalkan diri, dan
PASIEN identifikasi  pasien dengan memeriksa identitas
pasien
b. Jelaskan tentang prosedur pembelajaran yang
akan dilakukan, berikan kesempatan pasien
untuk   bertanya dan jawab seluruh pertanyaan
pasien
c. Beri tahu pasien saat pembelajaran akan dimulai
6 PERSIAPAN a. Lakukan pengkajian pada pasien, termasuk
PERAWAT riwayat DM yang dialami pasien dan
pengetahuan yang dimiliki pasien
b. Identifikasi masalah kesehatan pasien
c. Buat perencanaan tindakan
d. Kaji kebutuhan perawat, minta bantuan perawat
lain  jika perlu
 e. Siapkan alat

7 PERSIAPAN ALAT Leaflet

8 CARA BEKERJA
a. Beri salam terapeutik kepada pasien dan keluarga
b. Perkenalkan diri sebaik mungkin
c. Tanyakan kondisi dan perasaan pasien saat ini
d. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan
e. Diskusikan mengenai waktu dan tempat pembelajaran
f. Berikan Diabetes Self Management Education (DSME) menurut materi
tiap sesi:
1) Sesi 1: pengetahuan dasar tentang konsep diabetes mellitus
2) Sesi 2: pengaturan nutrisi/diet
3) Sesi 3: latihan jasmani
4) Sesi 4: pengobatan farmakologi dan monitoring kadar gula darah
g. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya di setiap
sesi
h. Lakukan  follow up terhadap kondisi pasien, diskusi dan review program
di tiap sesi
i. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti  Diabetes Self   
Management Education (DSME)
j. Memberi pujian atau reward
k. Anjurkan agar pasien dan keluarga senantiasa melakukan perawatan
mandiri yang telah dipelajari bersama

9 EVALUASI
a. Evaluasi hasil yang dicapai
b. Kontrak pertemuan selanjutnya
c. Mengakhiri pertemuan dengan baik 

Sumber: (Siti Yuliatun, 2020)

Lampiran 4
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Materi : Konsep Dasar Diabetes Melitus

Sasaran : Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Waktu : 45 menit
Tempat : Rumah Responden
Sesi : Pertama

A. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Klien mengerti dan memahami konsep dasar diabetes melitus
B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
Klien mengerti dan memahami tentang pengertian, penyebab, tanda dan
gejala, kriteria diagnosis, komplikasi, pencegahan, dan pelaksanaan diabetes
melitus
C. Subpokok Bahasan
1. Pengertian DM
2. Penyebab DM
3. Tanda dan gejala DM
4. Kriteria Diagnosis DM
5. Komplikasi DM
6. Penatalaksanaan DM
D. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi
E. Media
Leaflet
F. Proses Kegiatan
No Tahap Tindakan Waktu
Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
1 Pendahuluan 1. Mengucapkan salam dan 1. Menjawab salam 5 menit
memperkenalkan diri 2. Menjawab
2. Menanyakan kabar pertanyaan
3. Menjelaskan tentang maksud
dan tujuan
4. Melakukan kontrak waktu
5. Menanyakan materi yang
akan disampaikan apakah
pernah tahu sebelumnya
2 Penyampaian 1. Menjelaskan konsep dasar 1. Memperhatikan 30
materi DM menit
a. Pengertian DM
b. Penyebab DM
c. Tanda dan gejala DM
d. Kriteria Diagnosis DM
e. Komplikasi DM
f. Penatalaksanaan DM
3 Penutup 1. Memberi kesempatan 1. Menanyakan hal 10
bertanya yang kurang jelas menit
2. Menyimpulkan materi yang 2. Memperhatikan
telah dibahas bersama 3. Menyepakati
3. Kontrak waktu berikutnya waktu pertemuan
4. Mengucapkan salam selanjutnya
4. Menjawab salam
G. Evaluasi
Tanya jawab langsung saat proses dan setelah proses pembelajaran selesai
H. Materi
1. Pengertian
Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu penyakit kronis yang
banyak dialami oleh penduduk dunia. DM tipe 2 terjadi karena tubuh
mengalami gangguan dalam menghasilkan insulin atau insulin yang
dihasilkan tidak bekerja dengan baik. Hal ini menyebabkan peningkatan
konsentrasi glukosa dalam darah (hiperglikemi) (WHO, 2012).
2. Penyebab
DM tipe 2 disebabkan berbagai faktor resiko. Faktor resiko diabetes
melitus dikelompokkan menjadi faktor resiko yang tidak dapat
dimodifikasi, faktor yang dapat dimodifikasi dan faktor lain yang terkait
resiko DM. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah ras dan
etnik, umur, riwayat keluarga dengan DM, umur >45 tahun, riwayat
melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram dan riwayat
lahir dengan BBLR kurang dari 2500 gram. Faktor resiko yang dapat
dimodifikasi erat kaitannya dengan perilaku hidup yang kurang sehat,
yaitu berat badan lebih, kurangnya aktivitas fisik, hipertensi, dislipidemia,
diet tidak sehat/tidak seimbang. Faktor lain yang terkait dengan resiko
DM yaitu penderita polycystic ovarysyndrome (PCOS), riwayat toleransi
glukosa terganggu (TGT ) atau gula darah puasa terganggu (GDPT) dan
penderita yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskular (Soelistijo dkk.,
2015).
3. Tanda dan Gejala
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penderita DM seperti :

a. Keluhan klasik: peningkatan frekuensi buang air kecil (poliuri),

peningkatan rasa haus dan minum (polidipsi) dan karena penyakit

terjadi penurunan berat badan meskipun lapar dan peningkatan makan

(polifagi) (Joyce M. Black & Hawks J. H., 2014).

 b. Keluhan lain : lelah dan mengantuk, kesemutan, gatal, mata kabur,

impotensi, peruritas vulva pada wanita (Price & Wilson, 2006 dalam

A. H. Nurarif & Hardhi Kusuma, 2016).

4. Kriteria Diagnosis DM
a. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl, puasa adalah kondisi
tidak ada asupan kalori minimal 8 jam
b. Pemerikaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2-jam setelah tes toleransi
glukosa oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram
c. Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl dengan keluhan
klasik.
d. Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5 % dengan menggunakan metode yang
terstandarisasi oleh national glicohaemoglobin standaritation program
(NGSP) (Soelistijo dkk., 2015).
5. Komplikasi
a. Makroangiopati:
1) Pembuluh darah jantung: penyakit jantung coroner.
2) Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer dan ulkus iskemik
pada kaki.
3) Pembuluh darah otak :stroke iskemik atau stroke hemoragik.
b. Mikroangiopati
1) Retinopati diabetic
2) Nefropati diabetic
3) Neuropati (Koes Irianto, 2014)
6. Penatalaksanaan DM
a. Pendidikan kesehatan
b. Pengaturan makan/diet
c. Latihan jasmani
d. Penggunaan obat farmakologi
e. Pemantauan kadar gula darah
(Soelistijo dkk., 2015).
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Materi : Pengaturan Nutrisi/Diet

Sasaran : Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Waktu : 45 Menit
Tempat : Rumah Responden
Sesi : Kedua

A. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Klien mengerti dan memahami pengaturan nutrisi/diet
B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
Klien mengerti dan memahami tentang komposisi makanan yang sesuai
aturan penderita DM dan faktor – faktor yang mempengaruhi kebutuhan
kalori.
C. Subpokok Bahasan
1. Jadwal makan
2. Jumlah makanan
3. Jenis makanan
D. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi
E. Media
Leaflet
F. Proses Kegiatan
No Tahap Tindakan Waktu
Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
1 Pendahuluan 1. Mengucapkan salam dan 1. Menjawab salam 5 menit
memperkenalkan diri 2. Menjawab
2. Menanyakan kabar pertanyaan
3. Menjelaskan tentang maksud
 dan tujuan
4. Melakukan kontrak waktu
5. Menanyakan materi yang
akan disampaikan apakah
pernah tahu sebelumnya
2 Penyampaian 1. Jadwal makan 1. Memperhatikan 30
materi 2. Jumlah makanan menit
3. Jenis makanan
3 Penutup 1. Memberi kesempatan 1. Menanyakan hal 10
bertanya yang kurang jelas menit
2. Menyimpulkan materi yang 2. Memperhatikan
telah dibahas bersama 3. Menyepakati
3. Kontrak waktu berikutnya waktu pertemuan
4. Mengucapkan salam selanjutnya
4. Menjawab salam

G. Evaluasi
Tanya jawab langsung saat proses dan setelah proses pembelajaran selesai
H. Materi
1. Jadwal makan
Pasien diabetes melitus harus membiasakan diri untuk makan tepat pada
waktu yang telah ditentukan. Penderita diabetes melitus makan sesuai
jadwal yaitu 3 kali makan utama, 3 kali makan selingan dengan interval 3
jam. Dengan jadwal makan yang tepat dimaksudkan agar terjadi perubahan
pada kandungan glukosa darah pasien diabetes, sehingga diharapkan kadar
glukosa darah akan tetap stabil dan pasien diabetes tidak merasa lemas
akibat kekurangan zat gizi. Jadwal makan standar yang digunakan oleh
penderita DM yaitu:
a. Pukul 07.00 jadwal makan pagi
b. Pukul 10.00 jadwal makan selingan
c. Pukul 13.00 jadwal makan siang
 d. Pukul 16.00 jadwal makan selingan
e. Pukul 19.00 jadwal makan malam
f. Pukul 21.00 jadwal makan selingan.
(Soelistijo et al., 2015)
2. Jumlah makanan
Komposisi diet yang dianjurkan untuk orang dengan DM berulangkali
mengalami perubahan. Saat ini dianjurkan presentase karbohidrat 60-70%
dari total kebutuhan energi.
Zat Gizi Komposisi
Karbohidrat 60-70%
Protein 12-20%
Lemak 20%
Kolestrol 100-500 mg
Serat Sayuran (sedikit kalori, protein,
dan karbohidrat)
3. Jenis makanan
a. Sumber karbohidrat kompleks antara lain nasi, kentang, singkong, ubi,
sagu, roti, dan mie. Orang dengan DM dianjurkan mengkonsumsi
sumber karbohidrat yang masih utuh atau memiliki indeks glikemik
rendah.
b. Sumber protein rendah lemak antara lain ikan, ayam tanpa kulit, susu
skim, tempe, tahu, dan kacang-kacangan. Jenis makanan ini aman
dikonsumsi oleh orang dengan DM.
c. Sumber lemak dalam jumlah terbatas dapat diperoleh dari pangan yang
diolah dengan cara dipanggang, dikukus, disetup, direbus, dan dibakar.
d. Bahan makan yang harus dibatasi antara lain:
1) Mengandung banyak gula sederhana (gula pasir, gula jawa, sirup,
selai, buah yang diawetkan dengan gula, susu kental manis,
minuman ringan, es krim, kue – kue manis, dodol, cake, dan tart)
2) Mengandung banyak lemak, seperti cake, makanan siap saji, dan
goreng-gorengan.
3) Mengandung banyak natrium, seperti ikan asin, telur asin, makanan
yang diawetkan, makanan yang banyak mengandung MSG.
(Dzusturia, 2016).
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Materi : Latihan Jasmani

Sasaran : Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Waktu : 45 Menit
Tempat : Rumah Responden
Sesi : Ketiga

A. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Klien mengerti dan memahami latihan jasmani untuk penderita DM
B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
Klien mengerti dan memahami manfaat dari latihan jasmani dan jenis latihan
yang aman untuk penderita diabetes
C. Subpokok Bahasan
1. Manfaat latihan jasmani
2. Latihan jasmani yang dianjurkan
3. Syarat olahraga bagi penderita DM
D. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi
E. Media
Leaflet
F. Proses Kegiatan
No Tahap Tindakan Waktu
Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
1 Pendahuluan 1. Mengucapkan salam dan 1. Menjawab salam 5 menit
memperkenalkan diri 2. Menjawab
2. Menanyakan kabar pertanyaan
3. Menjelaskan tentang maksud
dan tujuan
 4. Melakukan kontrak waktu
5. Menanyakan materi yang
akan disampaikan apakah
pernah tahu sebelumnya
2 Penyampaian 1. Manfaat latihan jasmani 1. Memperhatikan 30
materi 2. Latihan jasmani yang menit
dianjurkan
3. Syarat olahraga bagi
penderita DM
3 Penutup 1. Memberi kesempatan 1. Menanyakan hal 10
bertanya yang kurang jelas menit
2. Menyimpulkan materi yang 2. Memperhatikan
telah dibahas bersama 3. Menyepakati
3. Kontrak waktu berikutnya waktu pertemuan
4. Mengucapkan salam selanjutnya
4. Menjawab salam

G. Evaluasi
Tanya jawab langsung saat proses dan setelah proses pembelajaran selesai
H. Materi
Kegiatan jasmani sehari-hari atau latihan jasmani secara teratur (3-4
kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar
dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke
pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani
selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan
memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa
darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat
aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan
jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani.
Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan,
sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. Hindarkan
kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan (Perkeni, 2011).

Orang dengan diabetes tetap harus memperhatikan syarat – syarat dan

kondisi tertentu saat melakukan olahraga, antara lain :

1. Cek kondisi darah sebelum berolahraga

Kondisi kadar gula darah sebaiknya kisaran 100-300 mg/dl. Jika kadar
gula darah dalam darah sedang melonjak hingga 300 mg/dl, jangan
melakukan olahraga jenis apapun juga. Bila ini dilanggar, bisa
menimbulkan reaksi hormonal yang justru menekan produksi insulin.
2. Hindari panas matahari yang menyengat
Pilih waktu olahraga pada pagi atau sore hari, ketika panas matahari
cukup bersahabat. Karena panas matahari yang terlalu terik bisa
membakar kalori lebih banyak. Ini berbahaya karena bisa menyebabkan
hipoglikemia, kekurangan gula darah
3. Jangan berolahraga pada saat puncak kerja insulin yang disuntikkan
Jika anda menggunakan terapi insulin, tanyakan pada dokter anda
seberapa lama insulin itu akan bereaksi dalam tubuh. Dengan demikinan,
anda bisa mengatur jadwal olahraga. Jangan sampai melakukan olahraga
pada saat gula darah akan menurun. Jika ditambah dengan olahraga,
kadar gula darah bisa semakin turun dan bisa menyebabkan
hipoglikemia.
4. Jaga kebersihan
Jika penderita diabetes terluka, maka lukanya akan sulit mengering. Oleh
karena itu penderita harus menjaga kebersihan dengan baik, terutama
pada saat berolahraga. Karena itu, kaus kaki yang dikenakan harus
bersih. Bagian dalam sepatu pun harus lunak untuk menghindari lecet.
(Dzusturia, 2016).
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Materi : Pengobatan Farmakologi dan Monitoring Kadar Gula Darah

Sasaran : Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Waktu : 45 Menit
Tempat : Rumah Responden
Sesi : Keempat

A. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Klien mengerti dan memahami pengobatan farmakologi yang tepat
B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
Klien mengerti dan memahami obat - obatan antidiabetik dan jenis insulin,
serta monitoring kadar gula darah
C. Subpokok Bahasan
1. Tipe obat
2. Jenis insulin
3. Monitoring kadar gula darah
D. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi
E. Media
Leaflet
F. Proses Kegiatan
No Tahap Tindakan Waktu
Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
1 Pendahuluan 1. Mengucapkan salam dan 1. Menjawab salam 5 menit
memperkenalkan diri 2. Menjawab
2. Menanyakan kabar pertanyaan
3. Menjelaskan tentang maksud
dan tujuan
 4. Melakukan kontrak waktu
5. Menanyakan materi yang
akan disampaikan apakah
pernah tahu sebelumnya
2 Penyampaian 1. Tipe obat 1. Memperhatikan 30
materi 2. Jenis insulin menit
3. Monitoring kadar gula darah
3 Penutup 1. Memberi kesempatan 1. Menanyakan hal 10
bertanya yang kurang jelas menit
2. Menyimpulkan materi yang 2. Memperhatikan
telah dibahas bersama 3. Menyepakati
3. Kontrak waktu berikutnya waktu pertemuan
4. Mengucapkan salam selanjutnya
4. Menjawab salam

G. Evaluasi
Tanya jawab langsung saat proses dan setelah proses pembelajaran selesai
H. Materi
1. Obat antidiabetika oral yang saat ini banyak digunakan antara lain:
a. Obat golongan sulfonilurea yang bekerja merangsang sel beta
pankreas untuk melepaskan persediaan insulin sebagai reaksi bila
kadar gula darah naik. Efek samping dari obat ini adalah gangguan
lambung dan usus (mual, muntah, diare), pusing/sakit kepala, nafsu
makan meningkat, dan berat badan naik.
b. Obat golongan biguanida tidak merangsang sel beta pankreas, tetapi
langsung menghambat penyerapan gula diusus.
(Dzusturia, 2016).
2. Insulin
Selain obat antidiabetika oral, insulin dapat digunakan karena memiliki
kekuatan lebih untuk menurunkan kadar gula darah. Insulin yang dapat
 digunakan untuk terapi dibedakan berdasarkan daya kerjanya sebagai
berikut:
a. Insulin dengan masa kerja pendek (2-4 jam) misalnya Regular Insulin
dan Actrapid
b. Insulin dengan masa kerja menengah (6-12 jam) misalnya Monotard
dan NPH
c. Insulin dengan masa kerja panjang (18-24 jam) misalnya PZ1 dan
Monotard Ultralente
(Dzusturia, 2016).
3. Monitoring Kadar Gula Darah
Pemeriksaan kadar gula darah secara teratur dan rutin perlu
dilakukan sebagai upaya dalam mengontrol DM. Pemeriksaan dapat
dilakukan seminggu sekali, sebulan sekali, atau sewaktu – waktu ketika
diperlukan. Pengukuran kadar gula darah dapat dilakukan dengan
menggunakan glukometer (Dzusturia, 2016).
Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam
setelah makan, menjelang waktu tidur , dan diantara siklus tidur, atau
ketika mengalami gejala seperti hypoglicemic speels (Perkeni, 2011).
Lampiran 5
Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI KADAR GULA DARAH DAN INDEKS MASSA

TUBUH SEBELUM DAN SESUDAH DILAKUKAN DIABETES SELF
MANAGEMENT EDUCATION (DSME)

No. Responden

Nama (inisial) responden :

Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Hari / tanggal :

Pengukuran Kadar Pengukuran Indeks

Gula Darah Massa Tubuh
Sebelum dilakukan
Diabetes Self Management
Education (DSME)
Sesudah dilakukan Diabetes
Self Management Education
(DSME)
Lampiran 7

LEMBAR MONITORING EVALUASI

DIET
1. Apakah anda mengikuti perencanaan diet dalam tujuh hari yang lalu?
2. Apakah anda setiap minggu mengikuti perencanaan diet dalam sebulan
terakhir?
3. Apakah anda mengikuti perencanaan diet makan lima porsi buah – buahan
dan/atau sayur – sayuran dalam tujuh hari yang lalu?
4. Apakah anda makan makanan yang tinggi lemak seperti daging merah atau
produk olahan susu yang banyak mengandung lemak dalam tujuh hari yang
lalu? (daging sapi, kambing, keju)
5. Apakah anda membatasi makanan yang mengandung karbohidrat dalam tujuh
hari yang lalu?
AKTIVITAS FISIK
6. Apakah anda berpartisipasi minimal 30 menit dalam aktivitas fisik dalam
tujuh hari yang lalu?
7. Apakah anda berpartisipasi dalam sesi olahraga khusus? (berenang, jalan kaki,
bersepeda) selain dari yang anda lakukan diseputar rumah atau bagian dari
pekerjaan dalam tujuh hari yang lalu?
8. Apakah anda melakukan aktivitas fisik yang berat seperti angkat beban,
menggali, aerobik, atau bersepeda cepat dalam tujuh hari yang lalu?
9. Apakah anda menghabiskan waktu untuk duduk – duduk (tidak ada pekerjaan)
dalam tujuh hari yang lalu?
10. Apakah anda berjalan setidaknya setiap kali 10 menit dalam tujuh hari yang
lalu?
TEST GULA DARAH
11. Apakah anda melakukan tes gula darah dalam tujuh hari yang lalu?
12. Apakah anda melakukan tes gula darah sesuai dengan jumlah atau frekuensi
yang dianjurkan oleh petugas kesehatan dalam tujuh hari yang lalu?
13. Apakah anda tes glukosa (gula darah atau urin) yang direkomendasikan oleh
dokter dalam tujuh hari yang lalu?
14. Jika anda menggunakan insulin, apakah anda memeriksa gula darah dalam
tujuh hari yang lalu?
15. Jika anda tidak menggunakan insulin, apakah anda mengecek gula darah
secara rutin dalam tujuh hari yang lalu?
PENGOBATAN FARMAKOLOGIS
16. Apakah anda minum obat diabetes yang dianjurkan dalam tujuh hari yang
lalu?
17. Apakah anda menyuntik insulin sesuai anjuran dalam tujuh hari yang lalu?
18. Apakah anda minum pil diabetes sesuai jumlah yang dianjurkan dalam tujuh
hari yang lalu?
(Sumber: Sugiharto, Hsu, Toobert, & Wang, 2019)
Lampiran 8

HASIL MONITORING EVALUASI

AKTIVITAS TEST GULA

DIET OBAT
No Inisia FISIK DARAH
. l 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8
1 M 5 5 4 6 4 3 3 2 3 4 2 2 2 - 2 6 - 5
2 R 4 4 4 7 5 4 5 2 3 4 2 2 2 - 2 7 - 7
3 WS 3 3 3 5 2 2 2 1 5 4 2 2 2 - 2 6 - 6
4 MR 5 5 4 7 4 4 4 3 3 5 1 1 1 - 1 7 - 7
5 SR 6 6 5 6 4 5 4 2 4 6 2 2 2 - 2 6 - 6
6 K 5 5 4 5 4 4 3 2 3 4 1 1 1 - 1 5 - 5
7 A 5 5 4 7 6 4 3 2 3 5 2 2 2 - 2 7 - 7
8 LA 3 3 2 6 3 2 2 2 5 5 2 2 2 - 2 7 - 4
9 IP 3 3 3 7 5 2 2 2 5 4 1 1 1 - 1 6 - 5
10 MN 3 3 3 7 2 3 4 4 3 5 2 2 2 - 2 7 - 7
11 HA 4 4 4 6 4 4 4 3 2 5 2 2 2 - 2 7 - 7
12 B 3 3 3 7 3 4 5 2 2 4 1 1 1 - 1 7 - 7
13 HL 6 6 5 6 6 4 5 3 1 6 2 2 2 - 2 6 - 6
14 AK 5 5 5 6 5 3 4 2 2 5 1 1 1 - 1 7 - 6
15 J 5 5 4 7 5 4 5 2 1 6 2 2 2 - 2 7 - 7
16 H 5 5 5 6 6 4 5 2 2 6 2 2 2 - 2 7 - 7
Keterangan:
Lampiran 9
MASTER TABEL
DATA HASIL PENELITIAN KADAR GULA DARAH DAN INDEKS MASSA TUBUH SEBELUM DAN SESUDAH DSME

Kadar Gula Darah Indeks Massa Tubuh

Jenis
No. Inisial Umur Pendidikan PRE TEST POST TEST PRE TEST POST TEST
Kelamin Kategori Kategori
(mg/dl) (mg/dl) (kg/m2) (kg/m2)
1 M 2 3 4 265 247 1 28.04 27.24 1
2 R 2 3 2 243 161 1 26.08 25.34 1
3 WS 2 2 1 215 248 2 28.65 29.02 2
4 MR 2 3 2 273 184 1 26.67 26.29 1
5 SR 2 1 3 212 153 1 26.31 25.44 1
6 K 1 1 4 297 241 1 27.24 26.84 1
7 A 2 3 3 272 175 1 25.81 24.97 1
8 LA 1 4 3 264 276 2 33.15 33.53 2
9 IP 1 3 3 236 257 2 23.83 23.05 1
10 MN 2 1 3 216 145 1 27.56 28.00 2
11 HA 2 3 2 269 185 1 24.44 23.63 1
12 B 1 2 3 243 173 1 23.03 23.03 2
13 HL 2 3 2 275 192 1 26.31 25.44 1
14 AK 1 4 4 268 159 1 25.10 24.67 1
15 J 1 2 3 249 162 1 25.24 24.44 1
16 H 2 2 2 258 165 1 27.18 26.37 1
Rata - rata 253.4375 195.1875   26.54 26.08  

Keterangan:
Jenis Kelamin: Umur: Pendidikan: Kategori:
1: Laki-laki 1: 45-49 tahun 1: SD 1: Terjadi penurunan
2: Perempuan 2: 50-54 tahun 2: SMP/SLTP 2: Tidak terjadi penurunan
3: 55-59 tahun 3: SMA/SLTA
4: 60-64 tahun 4: Sarjana
Lampiran 10

HASIL ANALISIS SPSS

Frequency Table

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

laki - laki 6 37.5 37.5 37.5

Valid perempuan 10 62.5 62.5 100.0

Total 16 100.0 100.0

Umur

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

45-49 3 18.8 18.8 18.8

50-54 4 25.0 25.0 43.8

Valid 55-59 7 43.8 43.8 87.5

60-64 2 12.5 12.5 100.0

Total 16 100.0 100.0

Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent

SD 1 6.3 6.3 6.3

SMP 5 31.3 31.3 37.5

Valid SMA 7 43.8 43.8 81.3

Sarjana 3 18.8 18.8 100.0

Total 16 100.0 100.0

Kadar Gula Darah

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent
 Terjadi penurunan 13 81.3 81.3 81.3

Valid Tidak terjadi penurunan 3 18.8 18.8 100.0

Total 16 100.0 100.0

Indeks Massa Tubuh

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Terjadi penurunan 12 75.0 75.0 75.0

Valid Tidak terjadi penurunan 4 25.0 25.0 100.0

Total 16 100.0 100.0

KGD sebelum

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid 200-300 16 100.0 100.0 100.0

KGD sesudah

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

150-199 11 68.8 68.8 68.8

Valid 200-300 5 31.3 31.3 100.0

Total 16 100.0 100.0

IMT sebelum

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

23,0-26,9 10 62.5 62.5 62.5

27,0-30,9 5 31.3 31.3 93.8

Valid
31,0-34,9 1 6.3 6.3 100.0

Total 16 100.0 100.0

IMT sesudah

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid 23,0-26,9 12 75.0 75.0 75.0

 27,0-30,9 3 18.8 18.8 93.8

31,0-34,9 1 6.3 6.3 100.0

Total 16 100.0 100.0

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

KGD sebelum .167 16 .200* .934 16 .279

KGD sesudah .218 16 .040 .858 16 .018

*. This is a lower bound of the true significance.

a. Lilliefors Significance Correction

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Negative Ranks 13 a
9.85 128.00

KGD sesudah - KGD Positive Ranks 3b 2.67 8.00

sebelum Ties 0 c

Total 16

a. KGD sesudah < KGD sebelum

b. KGD sesudah > KGD sebelum
c. KGD sesudah = KGD sebelum

Test Statisticsa

KGD sesudah -
KGD sebelum

Z -3.103b

Asymp. Sig. (2-tailed) .002

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.

 Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

IMT sebelum .143 16 .200* .902 16 .086

IMT sesudah .160 16 .200 *
.875 16 .032

*. This is a lower bound of the true significance.

a. Lilliefors Significance Correction

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Negative Ranks 12a 9.21 110.50

Positive Ranks 3b
3.17 9.50
IMT sesudah - IMT sebelum
Ties 1c

Total 16

a. IMT sesudah < IMT sebelum

b. IMT sesudah > IMT sebelum
c. IMT sesudah = IMT sebelum

Test Statisticsa

IMT sesudah -
IMT sebelum

Z -2.871b
Asymp. Sig. (2-tailed) .004

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on positive ranks.
Lampiran 11

LOGBOOK KEGIATAN

Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu
Ke -
1 A B C D E F
2 A B C D E F
3 A B C D E F
4 A B C D E F
5 A B C D E F
Keterangan:

: Pre test & Sesi 1 A : Kelompok A (3 responden)

: Sesi 2 B : Kelompok B (3 responden)
: Sesi 3 C : Kelompok C (3 responden)
: Sesi 4 D : Kelompok D (3 responden)
: Monitoring evaluasi & Post test E : Kelompok E (2 responden)
: Libur F : Kelompok F (2 responden)

1. Minggu pertama, peneliti melakukan pre test dan memberikan DSME sesi 1
yang membahas tentang konsep dasar DM.
2. Minggu kedua, peneliti memberikan DSME sesi 2 yang membahas tentang
pengaturan nutrisi/diet.
3. Minggu ketiga, peneliti memberikan DSME sesi 3 yang membahas tentang
latihan jasmani.
4. Minggu keempat, peneliti memberikan DSME sesi 4 yang membahas tentang
pengobatan farmakologi dan monitoring kadar gula darah.
5. Minggu kelima, peneliti melakukan monitoring evaluasi dan post test.
Lampiran 12
Lampiran 13
Lampiran 14
Lampiran 15
Lampiran 16
Lampiran 17

DOKUMENTASI PENELITIAN

1. Gambar RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara

2. Gambar meminta persetujuan menjadi responden

3. Gambar mengobservasi kadar gula darah dan indeks massa tubuh responden
(pre test)

4. Gambar melakukan intervensi Diabetes Self Management Education (DSME)

sesi 1
5. Gambar melakukan intervensi Diabetes Self Management Education (DSME)
sesi 2

6. Gambar melakukan intervensi Diabetes Self Management Education (DSME)

sesi 3

7. Gambar melakukan intervensi Diabetes Self Management Education (DSME)

sesi 4
8. Gambar mengobservasi kadar gula darah dan indeks massa tubuh responden
(post test)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Emritha Della

2. Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 9 Februari 1998
3. Agama : Islam
4. Alamat : Jl. Mekar No. 25 V
5. No. Telpon / Hp : 085298008903
6. Status : Mahasiswa
7. Pendidikan Formal
a. SD Negeri 16 Baruga (Tamat Tahun 2010)
b. SMP Negeri 1 Kendari (Tamat Tahun 2013)
c. SMA Negeri 4 Kendari (Tamat Tahun 2016)
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : Ramli Meusu
b. Ibu : Siti Mewa, S.Pd.
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : PNS
10. Jumlah Saudara : 4 (Empat)
11. Anak Ke : 4 (Empat)