HISTORIA CLINICA DE TRATAMIENTO PARA GLUTEOS

DATOS PERSONALES:

APELLIDOS----------------------------------------------------NOMBRE-----------------------------------------------

DIRECCION---------------------------------------------------TELEFONO---------------------------------------------

FECHA DE NACIMIENTO---------------------------------SEXO----------PROFESION---------------------------

DATOS CLINICOS:

MOTIVO DE
CONSULTA---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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ENFERMEDADES PADECIDAS:

CARDIACAS------ RENALES-------- DIGESTIVAS---------- AZUCAR--------------ESTRÉS-------------------

HIPERTENSION----------ALERGIAS----------CONVULSIONES-------------USA LENTES---------------------

PROBLEMAS EN LA PIEL---------HERPES-----------MICOSIS------------CICATRIZA QUELOIDE----------

HORMONALES---------VARICES--------VENAS APARENTES----------HEMATOMAS FRECUENTES-----

EDEMAS----------PESADEZ DE PIERNAS---------------------------------------------------------------------------

ANTECEDENTES FAMILIARES---------------------------------------------------------------------------------------

ALTERACIONES TRAUMATOLOGICAS:

ALTERACIONES DE LA COLUMNA----------------------------------------------------------------------------------

ALTERACIONES DE LA REGION SACRA-COXIGIA--------------------------------------------------------------

ALTERACIONES DE PIERNA Y PIE----------------------------------------------------------------------------------

CARACTERISTICAS DE LA PIEL:

BIOTIPO CUTANEO----------------------------------------------------------------------------------------------------

FOTOTIPO CUTANEO--------------------------------------------------------------------------------------------------

GROSOR DE PIEL-------------------------------------------------------------------------------------------------------

FLACIDEZ MUSCULAR------------------------- FLACIDEZ CUTANEA--------------------------------------------

HABITOS DE VIDA

ACTIVIDAD COTIDIANA: SEDENTARIA-------- ACTIVA------------ MUY ACTIVA--------------------------

SUEÑO---------------------DEPORTE----------------------------------------------------------------------------------

TABACO----------------ALCOHOL--------------------ESTREÑIMIENTO-------------------------------------------

UTILIZA FAJAS, PRENDAS OCLUSIVAS-----------------ANSIEDAD---------NREVIOSISMO----------------

TENDENCIA A LA DEPRESION-----------------CUIDADOS CORPORALES HABITUALES-------------------

EXPOSICION SOLAR---------------------------------------------------------------------------------------------------

FACTORES ALIMENTICIOS

TIPO DE ALIMENTACION (especificar alimentación habitual) --------------------------------------------

CANTIDAD: POCA----------NORMAL-------------EXCESIVA-----------COMIDA AL DIA---------------------

CANTIDAD DE LÍQUIDO AL DIA------------- ALTERACIONES DIGESTIVAS----------------------------------

HA ESTADO A DIETA ALGUNA VEZ--------------- DE QUE TIPO-----------------------------------------------

FACTORES GINECOLOGICOS

EDAD DE LA PRIMERA REGLA----------------SINDROME PREMENSTRUAL--------------------------------

ANOMALIAS MENSTRUALES (regularidad, cantidad) -------------------------------------------------------

NUMERO DE EMBARAZOS---------------METODO ANTICONCEPTIVO--------------------------------------

EXPLORACION FISICA

PESO--------------------TALLA---------------------IMC-------------------------------------------------------------
ESTRUCTURA OSEA-------------------------------------------------------------------------------------------------

ESTRUCTURA MUSCULAR-----------------------------TENSION ARTERIAL------------------------------------

CELULITIS------------LOCALIZACION--------------------------------------------------------------------------------

TIPOS DE CELULITIS: EDEMATOSA-----------BLANDA O FLACIDA----------FIBROSA---------------------

ASPECTO DE PIEL DE NARANJA------------------------ZONAS FRIAS----------ESTRIAS ---------------------

VALORACIÓN GLUTEA

FORMA DE LOS GLUTEOS:

TRIANGULAR EN FORMA DE A--------------------- TRIANGULO INVERTIDO O EN V---------------------

CUADRADO---------------------------------------------REDONDO--------------------------------------------------
LINEAS DE CAIDA: GLUTEO DERECHO----------------------------GLUTEO IZQUIERDO--------------------

LINEA INTERGLUTEA-----------------------CIRCUNFERENCIAS: ESPINA ILIACA-----------------------------

REGION TROCANTERICA------------------LINEA DE ANCHO GLUTEO DERECHO--------------------------

LINEA DE ANCHO GLUTEO IZQUIERDO--------------------------------------------------------------------------

VALORACION COLUMNA VERTEBRAL

LORDOSIS CERVICAL------------------CIFOSIS TORAXICA-----------------LORDOSIS LUMBAR------------

CIFOSIS SACRA---------------HIPER LORDOSIS---------------------HIPERCIFOSIS-----------------------------

ESCOLIOSIS--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO

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PLAN DE TRATAMIENTO

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OBSERVACIONES

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NUMERO DE SESIONES------------------------------------------------------------------------------------