DUKUNGAN STABILISASI PERDARAHAN

RATNASARI DWI CAHYANTI

Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia

Cabang Semarang
 KASUS PERDARAHAN
Pengenalan
Reaksi
Intervensi
AUDIT MATERNAL PERINATAL
TERLALU SEDIKIT – TERLALU
Monitor LAMBAT

Respon Identifikasi
pencetus
Terlalu Sedikit (Cairan IV,
MATERNAL
EARLY
uterotonika, DARAH, Faktor
WARNING bekuan)
SYSTEM
Diagnosis Waspada

Terlalu lambat (PG, resusitasi-

Evaluasi transfusi darah, keputusan
operasi + keterlibatan SpOG dan
anestesi)
STRUKTUR ANYAMAN OTOT DAN
PEMBULUH DARAH
 VASKULARISASI UTERUS
● Semua arteri besar uterus
pada ibu hamil akan
memasok darah 500 - 800
PASOKAN DARAH UTERUS
ml /menit
● A.uterina - a.iliaka interna
● Jika uterus tidak kontraksi
● A.uterina - a.ovarika - (atonia) pasca plasenta
aorta abdominalis lahir maka 350 - 560 ml
darah / menit akan keluar
dan dalam 10 - 30 menit,
maka pasien akan
kehabisan darah
 Estimasi Simtomatik

● Bila perdarahan menyebabkan terjadinya

perubahan tanda vital (hipotensi) maka
jumlah darah yang keluar telah mencapai
1000-1200 ml
● Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah
perdarahan telah mencapai 2000-2500 ml
 PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
HEMORRHAGIA POSTPARTUM (HPP)

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:

PERDARAHAN > 500 CC

PRIMER SEKUNDER

PERDARAHAN PERDARAHAN
< 24 JAM SESUDAH > 24 JAM SESUDAH
BAYI LAHIR PERSALINAN
 SEBAB DARI
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PRIMER SEKUNDER

● ATONIA UTERI (70%) •SISA PLASENTA

● RETENSIO PLASENTA •ENDOMETRITIS
/ SISA PLASENTA (10%)
● ROBEKAN JLN LAHIR (20%)
● KEL. PEMBEKUAN DRH (1%) SUB INVOLUSIO
● INVERSIO UTERI (1:10.000
persalinan)
 Penilaian Klinik
Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
Darah Segar Setelah Bayi Lahir Pucat
Laserasi Jalan
Kontraksi Uterus Baik Lemah
Lahir
Plasenta Lengkap Menggigil
Kontraksi Uterus (-) / Lembek Syok
Perdarahan Segera Setelah Bekuan Darah Di Atonia
Anak Lahir Serviks
Plasenta Belum Lahir ³ 30 Tali Pusat Putus Ok
Menit Traksi >> Retensio dan
Perdarahan Segera (Inversio Uteri) Separasi Parsial
Perdarahan Lanjut
 Diagnosis
Gejala & Tanda Penyulit
Kerja
Subinvolusi Uterus
Nyeri Tekan Perut Bawah Dan
Anemia
Uterus Metritis
Demam
Perdarahan
Lokhia Mukopurulen Dan Berbau
Uterus Tak Teraba
Syok Neurogenik
Lumen Vagina Terisi Massa Inversio uteri
Pucat & Limbung
Tampak Tali Pusat
Uterus Kontraksi
Plasenta / Sebagian Kulit Ketuban
Tinggi Fundus
Tidak Lengkap Sisa Plasenta
Tetap
Perdarahan Segera
 Pasien wanita 25 th, HPP
Tensi 60, nadi lemah teraba 160 / menit
Telapak tangan dingin basah, Hb 6

#4 : HES
#2 : RL

#3 : RL
#5 : Transfusi

#1 Posisi Syok
Jika infus cairan sudah cukup (Nadi <100, T-sistolik > 90-100)
ternyata Hb < 7- 8 g/dl, maka disiapkan transfusi.
Jika ternyata Hb ≤ 5 g/dl, maka harus segera transfusi
1. Segera atasi sumber perdarahan
2. Bila perlu anestesia, gunakan ketamine
(bila tidak ada kontraindikasi)
 Tugas Anggota Tim Respon Cepat
Tugas Tujuan
Manajer Jalan Napas Mengelola ventilasi dan oksigenasi
(A) (#1) bila perlu intubasi

Asisten Jalan Napas (B) Menyediakan perlengkapan untuk

(#2) jalan napas
Asisten Sirkulasi (C) Menyediakan data pasien dan
(#3) menyiapkan obat
Manajer Perlengkapan Menyediakan obat dari Troli
dan Bahan/Obat Medis Emergensi untuk anggota tim yang
(#4) sesuai peran
Manajer Data (#8) Mencatat tanda vital, hasil
pemeriksaan, laboratorium , terapi
dan tabulasi atau grafik.
Manajer sirkulasi (#6) Penilaian nadi serta kompresi dada
Dokter pelaksana Melaksanakan prosedur seperti
prosedur (#7) pemasangan CVP, infus pembuluh
sentral, WSD, oksimetri
Dokter DPJP (#5) Menganalisa data, diagnosis dan
tatalaksana langsung terhadap pasien

DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer
Science+Business Media; 2006 p. 80-90.
 Daftar tilik Perdarahan Postpartum
Aktivasi Kode Biru (Tim Respons Cepat)
Jalan Napas (Airway)
Pemantauan
Denyut jantung/Nadi, Tekanan darah.
Bebaskan jalan napas
Perfusi jaringan (oksimetri), CRT
Diuresis
Pertimbangkan CVP
Pernapasan (Breathing)
Inspeksi
Jumlah perdarahan
Periksa frekuensi pernapasan
Kontraksi uterus
Oksigen
Plasenta dan selaput ketuban
Perineum
Sirkulasi (Circulation) Pengobatan
Uterotonika (Oksitosin drip,
Berbaring rata atau setengah tengadah
methergin, misoprostol)
Pasang kateter vena ukuran besar 2 jalur.
Masase uterus
Ambil spesimen darah untuk DPL, Sistem
Kompresi Bimanual
Pembekuan, Uji silang persiapan permintaan
Pertimbangkan Kondom Keteter
produk darah. Pertimbangkan ke Kamar Operasi atau
Berikan 2 L kristaloid
Rujuk
Pertimbangan transfusi Donor Universal
Dokumentasi (Documentation)
Kronologi waktu, obat, petugas yang terlibat dll.
 Syok
Perjalanan Syok Hipovolemik tanpa pemberian terapi

Tekanan Darah Denyut Jantung

Tekanan darah (mm Hg)
Denyut Jantung (kali/menit)

150 Perdarahan

100

50

0 (Waktu)
Kompensasi Dekompensasi Irreversibel

Fase Syok
 Prakiraan Volume darah Dewasa (70mL/kgBB) Hamil (100 mL/kgBB)
Prakiraan Persentasi
Klasifikasi Tanda dan Gejala Klinis Action
Perdarahan (ml) Perdarahan (%)

0 (normal) < 500 < 10 Tidak ada

Garis Waspada

Perlu pengawasan ketat dan

1 500–1000 < 15 Minimal
Terapi cairan infus
Garis Bertindak
↑ pulse rate
2 1200–1500 20–25 Nadi halus
Terapi cairan infus dan
↓ diuresis
uterotonika
↑ prernapasan
hipotensi postural
hipotensi
takikardia Manajemen aktif dan
3 1800–2100 30–35
akral dingin agresif
takipnu
Manajemen aktik kritikal
4 > 2400 > 40 Syok (risiko 50% mortalitas bila
tidak ditatalaksana aktif)

Benedetti T. Obstetric haemorrhage. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. A Pocket Companion to Obstetrics, 4th edn. New York: Churchill Livingstone,
2002:Ch 17. In: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage-A comprehensive guide to evaluation,
management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 35-44.
 Oxytocin segera setelah bayi lahir
Tarikan tali pusat terkendali
Manajemen Aktif Kala 3 Masase rahim pasca kelahiran plasenta

Risiko perdarahan
Perdarahan > 500 ml
TD turun
Nadi meningkat Perdarahan post partum

Bimanual kompresi Eksplorasi jalan lahir Periksa plasenta Perhatikan bekuan darah
Oksitosin 20 IU per L NaCl 9% Pertimbangkan Siapkan transfusi dan periksa
Infus 500 ml dlm 10 menit eksplorasi uterus sistem pembekuan

Resisutasi
Lajur IV besar
Berikan oksigen
4T
Monitor TD, Nadi, jumlah
urin
Uterus lembek Laserasi jalan lahir Plasenta belum lahir Darah tidak beku
Team
TONUS Inversio uteri Tissue Thrombin
TRAUMA

Oksitosin 20 IU Jahit Manual plasenta Ganti kekurangan faktor pembekuan

Ergotamin 0.4 mg IV Hemostasis hematoma Kuret FFP, TC dsb
Misoprostol 1000 mcg rectal dan pasang drain Methrotrexate
Kembalikan uterus jika
inversi

Kehilangan darah > 1000 ml

Perdarahan masif

Resusitasi cairan, Transfusi,

siapkan operasi, pasang tampon
Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875-82.
 Singkatan HAEMOSTASIS
Singkatan
H Help. Ask for Help (Aktivasi kode biru, Tim Respons Cepat)
A Akses intravena, penilaian perdarahan dan resusitasi cairan Langkah
E Etiologi àcari (4 T), sedia darah awal
M Masase uterus
O Oksitosin àUterotonika Obat
Siap ke OK/Rujuk. Singkirkan sisa plasenta dan trauma.
S Konservatif
Kompresi bimanual , kompresi aorta abdominalis. (video)
Non Bedah
T Tampon uterus à kondom kateter (video)
A Aplikasi kompresi uterus àB-Lynch ataupun modifikasi
Systemic pelvic devascularization : uterina, ovarika, Bedah
S
hipogastrika, tehnik Lasso-Budiman Konservatif
I Intervensi radiologi intervensi à embolisasi arteri uterina
Langkah
S Subtotal/total histerektomi
Akhir

Mishra N, Chandraharan E. Postpartum haemorrhage (PPH). In: Warren R, Arulkumaran S, editors. Best Practice in Labour and Delivery. Cambridge: Cambridge
University Press; 2009. p. 160-70.
 Kompresi Bimanual

B-Lynch C. Conservative Surgical Management. In: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage-A
comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 287-98
 Bimanual compression

Bimanual compression of the uterus and massage with abdominal hand will usually effectively control hemorrhage from uterine atony. (Reproduced with
permission from Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF [eds]: Abnormalities of Labor and Delivery: Abnormalities of the 3rd Stage of Labor. In: Williams
Obstetrics, 18th ed. Norwalk, CT, Appleton &amp; Lange, 1989.) Postpartum Hemorrhage and Other Problems of the Third Stage. Belfort, Michael A., High Risk
Pregnancy: Management Options, Chapter 75, 1283-1311.e5
 HAEMOSTASIS
Tamponade ballon and uterine packing
 HAEMOSTASIS
Kompresi Aorta Abdominalis
 Langkah-langkah Kompresi Aorta
Abdominalis
• Baringkan ibu di ranjang, penolong di sisi kanan pasien. Atur posisi penolong
sehingga pasien setinggi pinggul penolong.
• Tungkai diletakkan pada dasar yang rata (tidak menggunakan penopang kaki)
dengan sedikit fleksi pada artikulasio coxae.
• Raba pulsasi arteri femoralis pada lipat paha.
• Kepalkan tangan kiri dan tekankan punggung jari telunjuk hingga kelingking pada
umbilikus, tegak lurus searah ke arah kolumna vertebralis hingga terhenti pada
bagian tulang yang keras.
• Perhatikan pulsasi arteri femoralis dan perdarahan yang terjadi.
• Bila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan
pemijatan uterus (oleh asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik.
• Perhatikan:
q Bila perdarahan berhenti sedangkan uterus tidak berkontraksi dengan baik.
q Bila kontraksi membaik tetapi perdarahan masih berlangsung.
q Kompresi baru dilepaskan bila perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi
dengan baik.
Perdarahan Antepartum
 Insidens

● 2% - 5% dari keseluruhan persalinan

● Jenis perdarahan antepartum
– solusio plasenta 40% (1% dr total kasus)
– tidak terklasifikasi 35%
– plasenta previa 20% (0,5% dr total kasus)
– lesi tr. genitalis 5%
 Prosedur Diagnostik
● Riwayat persalinan dan pemeriksaan fisik
● Spekulum
– jangan melakukan periksa dalam pada
dugaan plasenta previa
● Ultrasound
– konfirmasi plasenta previa
– sulit untuk mengenali pasti solusio plasenta
● Electronic Fetal Monitoring
– kontraksi dan kesejahteraan janin
 Perdarahan pervaginam

Faktor risiko Pemeriksaan konfirmatif

Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau bayi tak stabil Ibu dan bayi stabil

Resusitasi hemodinamik Data dan hasil pemantauan ibu

dan bayi menunjukkan perbaikan
Ibu dan bayi tak stabil
Ekspektatif
Terminasi nilai prognosis, etiologi, usia gestasi
 Penatalaksanaan

● Informed choice dan informed consent

● Siapkan infus cairan dengan jarum besar
● Pastikan ketersediaan cairan dan darah
● Nilai dan pertahankan kondisi ibu dan bayi
● Golongan darah dan cross-match
● Bekerja secara tim
 Resusitasi hemodinamik

● resusitasi secara agresif untuk memelihara

perfusi organ bayi dan ibu mencegah DIC
● stabilisasi tanda vital
● infus cairan kristaloid atau plasma
expanders
● perbaiki kadar Hb
● beri oksigen
 Perhatian untuk bayi

● Lateroposisi untuk meningkatkan cardiac output

hingga 30%
● Uji maturitas paru
● Pemantauan kesejahteraan janin (biophysical
profile)
● Nilai waktu pembekuan darah (dugaan solusio)
● Bila perdarahan terjadi pascatrauma, observasi
selama 4 jam untuk melihat kemungkinan
terjadinya gawat janin, solusio plasenta atau
kondisi gawatdarurat lainnya
Perdarahan Kehamilan Muda
 Derajat abortus
Diagnosis Perdarahan Serviks Besar uterus Gejala lain

Plano test (+)

Abortus Sedikit è Tertutup Sesuai usia
Kram ringan
imminens sedang lunak kehamilan
Uterus lunak
Abortus Sedang è Terbuka Sesuai atau Kram sedang / kuat
insipiens banyak lunak lebih kecil Uterus lunak
Kram kuat
Abortus Sedikit è Terbuka < usia
Keluar jaringan
inkomplit banyak lunak kehamilan
Uterus lunak
Sedikit/tanpa kram
Abortus Sedikit è Tertutup < usia
Masa kehamilan +/-
komplit tidak ada lunak kehamilan
Uterus agak kenyal
Kram kuat
Sedikit è Tertutup < usia
Kehamilan Tidak Keluar jaringan
sedang lunak kehamilan
ektopik Uterus lunak
 Penatalaksanaan

● Informed choice dan informed consent

● Siapkan infus cairan dengan jarum besar
● Pastikan ketersediaan cairan dan darah
● Nilai dan pertahankan kondisi ibu
● Pertahankan kondisi janin (ABORTUS
IMMINENS)
● Golongan darah dan cross-match
● Bekerja secara tim

ABORTUS INKOMPLETUS: DIGITALISASI

34