SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : PT. Anugerah Pharmindo Lestari
Alamat : Jl. Berbek Industri I No. 1 Gudang A-C Waru Sidoarjo
Telp : 0341-8439908
dengan Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat yang Zat aktif Prekusor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung prekusor Farmasi Sediaan
Farmasi
1 Ephedrin Injeksi Ephedrin HCl Ampul Ampul 100 (Seratus)

Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk:

Nama Sarana:
NO.Telp :
Alamat Sarana :
Surat Ijin Operasional :
Malang, 2022
Pemesan