Cop Rasmi : .......................................................................

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM
Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ........................................................................................................... Saya : ...........................................................................................................
Beralamat : ........................................................................................................... No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
........................................................................................................... Beralamat : ...........................................................................................................
No. Telefon : ................................................. ...........................................................................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah : No. Telefon : .................................................
Nama Pelajar : ................................................................................................. mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Tahun / Darjah : ................................................................................................. Nama Pelajar : .................................................................................................
No. KP /Surat Lahir : ................................................................................................. Tahun / Darjah : .................................................................................................
Sekolah : ................................................................................................. No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : KEJOHANAN OLAHRAGA MSSZ KLUANG TIMUR Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Tarikh : 13 FEBRUARI 2020 Nama Program : KEJOHANAN OLAHRAGA MSSZ KLUANG TIMUR
Tempat : SMK FELDA BELITONG Tarikh : 13 FEBRUARI 2020
Anjuran : PPD KLUANG Tempat : SMK FELDA BELITONG
Kelolaan : MSSZ KLUANG TIMUR Anjuran : PPD KLUANG
Kelolaan : MSSZ KLUANG TIMUR
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam 2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................ 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
(*Potong yang berkenaan) kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................
(*Potong yang berkenaan)
Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................
Nama : ....................................................................... Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................
Tarikh : ....................................................................... Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
DISAHKAN OLEH PENGETUA / GURU BESAR
Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. DISAHKAN OLEH PENGETUA / GURU BESAR
Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tandatangan : .......................................................................
Nama : ....................................................................... Tandatangan : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Nama : .......................................................................
Tarikh : ....................................................................... No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................