SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

SKK Migas - PHR WK Rokan CHESM Qualification Questionnaire SKK Migas – PHR WK Rokan
Kuesioner Kualifikasi CHESM

Tender No. 11/DPM/2021

Nomor Tender
Jasa-Jasa Kontruksi Tarif Satuan Sumber Daya Wilayah Selatan
Tender Title
Judul Tender

Version 0.0 1
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

General Information (Informasi Umum)

PT. KOLEGA DWI SEMESTA
Contractor Company Name
Nama Perusahaan Kontraktor
Komplek Niaga Vida, Jalan Alun – alun Utara No. 12 Padurenan, Mustika Jaya, Kota Bekasi -
Contractor Address
17156
Alamat Perusahaan Kontraktor
Tahun 2019
Contractor was founded (date)
Tanggal berdiri Perusahaan
Kontraktor Please provide legal evidence (i.e. notary letter) / Lampirkan bukti legal (akte pendirian dari notaris)

General Contractor, Civil, Fabrication, Mechanical, Electrical & Plumbing.

Service Provided
Bidang Jasa

PHR WK Rokan Department

Sponsor
Departemen Pengguna di PHR
WK Rokan

Number of Employees Supporting

PHR WK Rokan Operations
Jumlah Pekerja yang saat ini
bekerja di PHR WK Rokan

Version 0.0 2
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

General Information (Informasi Umum)

Contractor Key Personnel Company Director/Manager:

Pekerja Utama Andi Saputra
Direktur Utama
Phone : 08111187055 Fax: Email:

Site Supervisor:

Phone: Fax: Email:

HES Representative:
Setio Pamuji Utomo
HSE
Phone : 081380816801 Fax: Email:
Contractor Management Representative:
Tedi Triadi
Site Manager
Phone : 081517838551 Fax: Email:
Date of last inspection/audit by a
PHR WK Rokan representative
Tanggal terakhir dilakukan inspeksi/
audit atau penilaian oleh PHR WK
Rokan

Version 0.0 3
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

General Information (Informasi Umum)

This questionnaire is completed by Name / Nama : Position / Jabatan : HSE

Kuesioner ini dilengkapi oleh

Tedi Triadi
HSE Manager

Approved by Company Director/Manager:

Disahkan oleh

Andi Saputra
Direktur Utama

Version 0.0 4
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

General Information (Informasi Umum)

Date Submission:
Tanggal Penyerahan:

PHR WK Rokan will not review this document and will not invite the contractor for next processes if this document is not signed by
Company Director/Manager.
Dokumen tidak akan diperiksa dan Kontraktor tidak akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya jika dokumen ini tidak
ditandatangani oleh Direktur/ManajerPerusahaan

Note:
By signing this form Contractor acknowledges that PHR WK Rokan has the right to conduct verification of th e submitted data and
documents in the Contractor’s office and premises / Dengan menandatangani formulir ini maka Kontraktor mengizinkan PHR WK Rokan
melakukan verifikasi data dan dokumen yang diberikan.
Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include site supervisor, project manager, HES
representative, and contractor management representative / Lampirkan riwayat hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama
termasuk Penyelia di Lapangan, Manajer Proyek, dan Perwakilan K3LL dan Perwakilan Manajement Perusahaan.

Version 0.0 5
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

1. Leadership and Commitment/ Kepemimpinan dan Komitmen

Key Elements Yes No N/A Comments

1.1. Commitment to HSE Through Leadership / Komitmen K3LL Melalui Kepemimpinan

Ya 1. OTP, kebijakan K3, kebijakan lingkungan dan kebijakan
a. How does senior managers personally involved in narkoba di mutahirkan oleh Direktur Umum sebagai bentuk
HSE management? keterlibatan manajemen terharap menetapkan sasaran, OTP
Bagaimana para senior manajer terlibat secara No. Dok. F-PP-K3-02-01.
pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai contoh 2. Melakukan manajemen visit, dan meeting tinjauan
dalam menetapkan sasaran dan manajemen
pengawasannya?

Ya Komitmen kebijakan K3 ditanda tangani oleh manager dan

b. Give the evidence of commitment at all levels of top manajemen
the organization.
Berikan bukti komitmen pada semua tingkat
organisasi.

Ya Melakukan komunikasi K3 untuk promosi budaya melalui

c. How do you promote positive culture towards media:
HSE matters? Papan pengumunan
Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang Bulletin board
positif terhadap masalah-masalah K3LL? Poster
Spanduk/ standing banner
Induksi tamu dan induksi karyawan
Tool box meeting / briefing pagi

Version 0.0 6
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

2. Policy and Strategic Objectives / Kebijakan dan Sasaran K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

2.1 HSE Policy Documents / Dokumen Kebijakan K3LL

1. Kebijakan K3, lingkungan dan narkoba telah ditetapkan
a. Does your company have an HSE policy
Ya pada tanggal 20 Februari 2021, mengacu pada standar
document? If the answer is “Yes” please attach a
yang diterapkan “ISO 45001:2018, ISO 14001:2015 dan
copy.
PP 50 Tahun 2012” mencakup sasaran untuk menekan
Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
kebijakan K3LL, dalam Bahasa yang dipahami 2. Kebijakan di sosialisasikan melalui figura yang di pasang di
oleh karyawan? Jika “Ya”, lampirkan. setiap ruangan office
Ya Direktur Utama Bpk. Andi Saputra
b. Who has overall and final responsibility for HSE in
your organization?
Siapa yang memikul tanggung jawab
keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL
dalam organisasi anda?
Ya Direktur Utama Bpk. Andi Saputra
c. Who is the most senior person in the organization
responsible for this policy being carried out at the
premises and on site where his employees are
working? Provide name, title and experience.
Siapa orang yang paling senior dalam organisasi
yang bertanggung jawab terhadap kebijakan
yang sedang dijalankan pada daerah
kewenangan dan lokasi dimana karyawannya
bekerja? Sebutkan nama dan jabatannya.

Version 0.0 7
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

2. Policy and Strategic Objectives / Kebijakan dan Sasaran K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

d. Itemize the methods by which you have drawn
your policy statement to the attention of all your
employees!
Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda
gunakan agar karyawan mengerti dan patuh
terhadap pernyataan kebijakan K3LL!
Melakukan sosialisasi kebijakan K3L melalui :
Ya
Poster terpasang di resepsionist
Banner terpasang di ruang terbuka
Induksi karyawan meliputi kebijakan K3
Papan informasi setiap workshop

Setiap perubahan kebijakan disosialisasikan kepada karyawan

e. What are your arrangements for advising Ya
melalui papan banner dan papan informasi.
employees of changes in the policy?
Pengaturan apa yang Anda punyai untuk
memberitahu karyawan mengenai perubahan
kebijakan?

2.2 Availability of Policy Statements to Employees / Sasaran Strategis K3LL Berkala (tahunan)

Ya Sasaran strategis K3 di cantumkan pada form Objective Target

a. Does your company have strategic HSE
Plan No. Dok. F-PP-K3-02-01 dan Form KPI (key
objectives? If the answer is “Yes” please attach
performance indicator)
a copy.
Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran
strategis K3LL? Jika “Ya”, lampirkan buktinya.

Version 0.0 8
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

2. Policy and Strategic Objectives / Kebijakan dan Sasaran K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

Melakukan sosialisasi OTP pada seluruh karyawan di papan
Ya
b. Itemize the methods by which you have informasi, serta membuat HSE Performance Board di ruang
communicated your strategic HSE objectives to terbuka.
the attention of all your employees!
Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda
gunakan agar karyawan mengerti tentang
sasaran strategis K3LL!

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

3.1 Organization Structure for HSE Management / Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
1. Terdapat struktur P2K3 yang di sahkan oleh direktur
Ya
a. How is your company structured to manage and utama
communicate HSE effectively? 2. Tugas dan tanggung jawab struktur P2K3
Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat
untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
secara efektif?

Version 0.0 9
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya
1. Prosedure Komunikasi No. PP-K3-04 (sudah
b. Do HSE meetings promote HSE awareness?
dilengkapi dengan matrix komunikasi program dan media
Apakah pertemuan-pertemuan K3LL yang digunakan sesuai dengan formulir yang ditetapkan ).
mempromosikan pemahaman K3LL? 2. Melalui HSE mounthly meeting, weekly meeting dan Tool
box meeting (briefing pagi)
N/A
c. Do client and contractor meet regularly to discuss
and follow up any interface situations?
Apakah klien dan kontraktor bertemu secara
regular untuk mendiskusikan dan
menindaklanjuti situasi ‘interface’?
Ya 1. Prosedure Komunikasi No. PP-K3-04 (sudah
d. What provision does your company make for HSE
dilengkapi dengan matrix komunikasi program dan media
communication meetings? Provide organization
yang digunakan sesuai dengan formulir yang ditetapkan )
structure.
2. Melalui HSE mounthly meeting, weekly meeting dan Tool
Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda box meeting (briefing pagi)
untuk rapat-rapat komunikasi K3LL? Lampirkan
struktur organisasi.

3.2 Competence and Training of managers, supervisors, senior site staff, HSE advisors / Pelatihan K3LL untuk Para Manajer, Penyelia, dan
Pemegang Jabatan Penting K3LL

Version 0.0 10
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

1. Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan K3 di
a. Have the managers and supervisors at all levels
Ya lapangan
who will plan, monitor, oversee and carry out the
2. Melakukan audit K3 dengan tim
work received formal HSE training in their
3. Melakukan observasi kerja aman
responsibilities with respect to conducting work
to HSE requirements?
Apakah para manajer dan penyelia di semua
tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan
sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai
tanggung jawab mereka dalam kaitannya
dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan K3LL?
Ya 1. Terdapat sertifikat HSE Leader Ship untuk pengawas /
b. If “Yes” please give details. Where the training is
supervisor.
given in-house please describe the content and
duration of courses. Include refreshing training 2. Training HIRA dan JSA untuk level foreman dan
for Managers and Supervisors. Provide training supervisor.
matrix. 3. Training basic safety untuk seluruh karyawan termasuk
level pengawas.
Jika jawaban “Ya”, berikan rincian. Bila pelatihan
diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya
kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi
manajer dan pengawas yang lama. Berikan
contoh matriks pelatihan.

Version 0.0 11
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

Membuat matrix kompetensi, untuk mengidentifikasi
Ya
c. How have you identified areas of your company's kebutuhan training yang sepesifik
operations where specialized training is required,
for example training related to health hazard
such as radiation asbestos and chemicals?
Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area
operasi perusahaan Anda yang membutuhkan
pelatihan khusus, contoh pelatihan yang
berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti
radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?

Ahli AK3U
d. What specialist HSE resources does your Ya
organization have available?
Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang
dimiliki oleh organisasi Anda?

Melakukan identifikasi kebutuhan pelatihan (matrix

Ya
e. How does your company provide HSE kompetensi)
specialized training for HSE staff?
Bagaimana perusahaan Anda menyediakan
pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?

3.3 General HSE Training / Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)

Version 0.0 12
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya 1. Melakukan induksi karyawan baru.
a. What arrangements does your company have to
2. Prosedur induksi K3 No. Dok : PP-K3-26
ensure new employees have knowledge of
basic industrial HSE, and to keep this
knowledge up to date? If training is provided in-
house please give details of content.
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan
Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar
dalam indusri, dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu up-to-date?
Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihan.
Ya 1. Melakukan induksi karyawan dan subkontraktor
b. What arrangements does your company have to
2. Prosedur induksi K3 No. Dok : PP-K3-26.
ensure new employees, include sub-contractor
also has knowledge of your HSE policies and
practices? If training is provided in-house
please give details of content.
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan
Anda untuk memastikan bahwa karyawan
termasuk subkontraktor, juga memahami
kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL
Anda? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan
rincian materi pelatihan.

Version 0.0 13
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya Melakukan induksi karyawan subcontractor yang melakukan
c. What arrangements does your company have to pekerjaan di bawah nama PT. KDS
ensure new employees include sub-contractor
have been instructed and have received
information on any specific hazards arising out
of the nature of the activities? If training is
provided in-house please give details of
content.
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan
Anda untuk memastikan bahwa karyawan
termasuk sub-kontraktor yang baru telah diberi
instruksi dan menerima informasi mengenai
spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan? Jika
pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihan.

Version 0.0 14
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

3.4 Competence Assurance / Pemenuhan Kompetensi K3LL

1. Terdapat training competency matrix yang di buat oleh
a. Does your organization have a competence Ya HSE officer.
system in place? 2. Terlampir bukti pelatihan yang diakukan ke karyawan yang
If “Yes”, please describe the scope and content basic dan spesifik
of your competence system.

Apakah organisasi anda memiliki sistem

kompetensi?
Jika “Ya” , jelaskan ruang lingkup dan konten
dari sistem kompetensi tersebut.
1. Memiliki prosedur pelatihan P-HRD-01
b. What arrangements does your company have to Ya 2. Terlampir bukti pelatihan yang diakukan ke karyawan yang
ensure HSE knowledge of existing staff is up to basic dan spesifik, seperti :
date? (If training is provided in-house please  Basic safety training
give details of content.)  Lifting & rigging training
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan  JSA & HIRA Training
Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan
K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date?
Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihan.

3.5 Contractor Management Process / Pengelolaan K3LL Kontraktor (mitra kerja)

Version 0.0 15
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

N/A Tidak ada
Does your company use sub-contractors?
Apakah Perusahaan Anda menggunakan sub-
kontraktor? (Yes or No)
If "yes", Does your previous three years of HES
performance data include Sub-Contractor data?
Jika "Ya", Apakah Kinerja K3LL Anda dalam tiga
tahun terakhir mencakup kinerja Sub-Kontraktor?
Please state on which year you include them?
Di tahun berapa saja data kinerja Sub-Kontraktor
tersebut dimasukkan ke kinerja Perusahaan?
N/A Tidak ada
a. Does your company have a contractor
management process or system? If “Yes”,
provide an outline of the process.
Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem
atau proses pengelolaan kontraktor? Jika “Ya”,
berikan penjelasan dari proses atau sistem
tersebut.

Version 0.0 16
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

N/A Tidak ada
b. How do you assess contractors, HSE
competence or HSE performance?
Bagaimana Anda menilai kontraktor,
kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?

N/A Tidak ada

c. Where do you define the company standards
you require your contractors to meet?
Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda
tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?

N/A Tidak ada

d. How do you measure these standards are met
and verified? Mention your current main Sub-
contractor names, if any.

Bagaimana Anda memastikan standar- standar

dibawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
Sebutkan nama-nama Sub-kontraktor utama,
pada saat ini, kalau ada.

Version 0.0 17
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi

Key Elements Yes No N/A Comments

3.6 HSE Standards and Regulation / Standar dan Pengaturan K3LL

Ya 1. Melakukan identifikasi peraturan dan persyaratan.
a. How do you identify new industry or regulatory
- Prosedur Identifikasi Peraturan Dan Persyaratan
standards that may be applicable to your
activities? Lainnya No. PP-K3-03, Butir 5.4 Manajer K3LL
memelihara dan mendistribusikan peraturan dan
Bagaimana Anda mengetahui standar-standar persyaratan K3LL.
Industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin - Evaluasi peraturan dan perundang - undnagan
berlaku bagi aktivitas Anda? terdokumentasi
Penyebaran informasi dan kegiatan K3
b. Is there an overall structure for producing, Ya - HSE Campaign (Foto papan informasi K3L)
updating and disseminating standards? - Lemari dokumen K3
Adakah struktur menyeluruh utnuk membuat, - Bulletin board
memperbarui dan menyebarkan standar K3LL?

Ya Manual HSE (Health, Safety and Environment) no. dok. MP-

c. Are your company standards aligned with OGP/
K3-01
industry guidelines or recommended practices?
Explain!
Apakah anda memiliki Standar K3LL? Apakah
standar Perusahaan Anda sesuai dengan
OGP/pedoman industry atau praktek-praktek
yang direkomendasikan? Jelaskan!

Version 0.0 18
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

4. Risk Management/ Manajemen Risiko

Key Elements Yes No N/A Comments

4.1 Risk Assessment and Control / Penilaian dan Pengendalian Resiko

Ya 1. Prosedure Identifikasi Aspek Dan Bahaya K3 No. PP-K3-01
How does your company identify hazards, assess
2. Melakukan identifikasi bahaya dan penilaian resiko di form
risk, control and mitigation consequences, to a level
Hirarc dokumen No. F-PP-K3-01-01.
as low as reasonably practicable?
3. Melakukan analisa di form job safety analysis (JSA) no dok. F-
Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi PP-K3-01-02.
bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan
memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima
secara praktis (ALARP – as low as reasonably
practicable)?

4.2 Health Hazards / Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja

1. Terdapat kebijakan larangan penggunaan Narkoba
a. Do you have specific policies and programs on Ya 2. Terdapat kebijakan berkendara
specific health hazards e.g. substance abuse,
blood borne pathogens, malaria pandemic
diseases, etc.?
Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan
program mengenai bahaya-bahaya kesehatan
yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-
obatan, penyakit menular melalui darah (blood
borne pathogens), malaria dan lain-lain?

Version 0.0 19
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

4. Risk Management/ Manajemen Risiko

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya 1. Prosedur HIRA No. Dok. PP-K3-01
b. What types of health hazards (chemicals, 2. Melakukan identifikasi bahaya fisika dan kimia di form HIRA
vibration, noise, radiation, etc.) are associated dan JSA
with the scope of your service? Explain how
occupational health hazards are identified,
assessed and controlled?
Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia,
getaran, kebisingan, radiasi, dll.) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan
kerja diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan?

Ya 1. Prosedur HIRA No. Dok. PP-K3-01

c. What systems are in place to control these 2. Melakukan identifikasi bahaya di form IBPR no. dok. F-PP-
hazards and monitor the effectiveness of these K3-01-01
controls? Is worker's regular exposure 3. Melakukan evaluasi HIRA
monitoring part of these systems?
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?
Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan
secara regular merupakan bagian dari sistem
tersebut?

Version 0.0 20
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

4. Risk Management/ Manajemen Risiko

Key Elements Yes No N/A Comments

4.3 Safety Hazards / Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja

Ya Bahaya mechanical, bekerja di ketinggian, bahaya kimia

a. What types of safety hazards (mechanical
guarding, work at height, lifting and hoisting,
confined space entry, explosive atmospheres,
etc.) are associated with the scope of your
services?
Bahaya-bahaya keselamatan apa saja
(mechanical guarding, bekerja di ketinggian,
pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas,
atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda?

Ya Melakukan pemeriksaan peralatan secara rutin, menetapkan

prosedur manual handling / pengangkatan secara teknis.
b. What systems are in place to control these
hazards and monitor the effectiveness of these
controls?
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Version 0.0 21
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

4. Risk Management/ Manajemen Risiko

Key Elements Yes No N/A Comments

4.4 Logistics Hazards / Bahaya Kegiatan Logistik

Ya 1. Bahaya transportasi di masukan kedalam JSA logistik (job
safety analysis)
a. What types of logistic hazards (land transport,
air transport, marine transport, materials
handling etc.) are associated with the scope of
your services?
Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat,
udara, laut, penanganan bahan/material, dll)
yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan
Anda?

Ya 1. Adanya prosedur penggunaan kendaraan, dan kebijakan

kendaraan.
b. What systems are in place to control these 2. Melakukan pemeriksaan / terdapat ceklist kendaraan harian
hazards and monitor the effectiveness of these
controls?
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Version 0.0 22
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

4. Risk Management/ Manajemen Risiko

Key Elements Yes No N/A Comments

4.5 Environmental Hazards / Bahaya Terhadap Lingkungan

Identifikasi bahaya meliputi bahaya K3 dan Aspek
Ya Lingkungan :
a. What types of environmental hazards (chemical
spill, atmospheric emissions, waste disposal, 1. Prosedur HIRA No. Dok. PP-K3-01
etc.) are associated with the scope of your 2. Melakukan identifikasi bahaya di form HIRA no. dok. F-
services? PP-K3-01-01
3. Melakukan evaluasi HIRA
Bahaya-bahaya lingkungan apa saja
4. Melakukan identifikasi bahaya kimia pada hazard register
(ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara,
pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda?

Ya 1. Melakukan identifikasi bahaya di form HIRA no. dok. F-

PP-K3-01-01
a. What systems are in place to control these 2. Melakukan evaluasi HIRA
hazards and monitor the effectiveness of
these controls?
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk
mengendalikan bahaya- bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Version 0.0 23

4. Risk Management/ Manajemen Risiko
Key Elements Yes
4.6 Security Hazards / Bahaya Terhadap Keamanan
a. What types of security hazards (terrorism, Ya
hostage taking, robbery, hostile local population
etc.) are associated with the scope of your
services?
Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme,
penculikan, perampokan, perselisihan dengan
masyarakat 24ocal, dll.) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda?
b. What systems are in place to control these Ya
hazards and monitor the effectiveness of these
controls?
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?
Version 0.0
SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire
No N/A Comments
1. Identifikasi bahaya darurat masuk kedalam prosedur
keadaan darurat no. dok. PP-K3-14
2. Melakukan pelatihan keadaan darurat pada bulan
agustus 2021
3. Bahaya terorisme, perampokan, perselisihan dengan
masyarakat.
4. Bahaya keamanan sudah dilakukan identifikasi pada Job
safety analysis (JSA security)
1. Melakukan pelatihan simulasi khusus petugas security
2. Melakukan training khusus pada petugas security
24

4. Risk Management/ Manajemen Risiko
Key Elements
4.7 Social Responsibility Hazards / Bahaya Terhadap Aspek Sosial
a. What types of social hazards are associated
with the scope of your service?
Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b. What systems are in place to control these
hazards and monitor the effectiveness of these
controls?
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?
Version 0.0
SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire
Yes No N/A Comments
Ya 1. Bahaya social yang di identifikasi di antara lain ialah :
demonstrasi, konflik masyarakat, pencurian atau perampokan
2. Bahaya social sudah di analisa kedalam job safety analysis
(JSA) security no. dok. F-PP-K3-01-02
Ya 1. Memasang daftar kontak emergency di pos security
2. Membekali alat pengamanan untuk security seperty stick
safety, pelindung , borgol dan alat keadaan darurat lainnya.
3. Melakukan pelatihan pada security oleh pembina
25
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

4. Risk Management/ Manajemen Risiko

Key Elements Yes No N/A Comments

4.8 Personal Protective Equipment / Alat Pelindung Diri

Ya 1. Terlampir prosedur penggunaan alat pelindung diri no.
a. What arrangements does your company have
to procure and giving protective equipment and dok. PP-K3-16
uniform/cover all, either standard or required for 2. Form analisa kebutuhan APD No. Dok. F-PP-K3-16-02
special activities? 3. Form Permintaan APD No. Dok. F-PP-K3-16-03
4. Form daftar alat pelindung diri (APD) No. Dok F-PP-K3-
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan 16-04
Anda untuk pengadaan dan pemberian 5. Form Matix APD No. Dok. F-PP-K3-16-05
pelindung diri dan pakaian kerja, baik yang
standar maupun yang diperlukan untuk
kegiatan-kegiatan khusus?
Ya 1. Form daftar alat pelindung diri (APD) No. Dok F-PP-K3-16-04
b. Does your company provide suitable Personal
Protective Equipment (PPE) for your 2. Form Matix APD No. Dok. F-PP-K3LL-16-05
employees? Describe PPE list related the
scope of work?
Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri
(APD) yang sesuai untuk karyawan Anda?
Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini?

Version 0.0 26
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

4. Risk Management/ Manajemen Risiko

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya 1. Terlampir pprosedur pelatihan No. Dok. P/HRD/01
c. Does your company deliver training how to
using PPE? Describe training materials and 2. Terlampir pelatihan APD yang umu dan spesifik masuk
follow up. kedalam training basic safety

Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai

cara menggunakan APD? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.
Ya 1. Prosedur inspeksi K3 dan Pekerjaan No. Dok. PP-K3-19:
d. Does your company have program to ensure
- Form inspeksi penggunan APD No. Dok F-PP-K3-19-06
PPE is used and maintained?
- Form Ceklis APD No Dok. F-PP-K3LL-19-07
Apakah Anda mempunyai program untuk
memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?

Version 0.0 27
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

5. Planning and Procedures/ Perencanaan dan Prosedur

Key Elements Yes No N/A Comments

5.1 HSE Operations Manuals / Manual Operasi K3LL (Panduan Operasi K3LL)

a. Do you have a company HSE-MS manual (or Manual HSE (Health, Safety and Environment) no. dok. MP-
Ya K3-01
Operations Manual with relevant sections on
HSE) which describes in detail your company
approved HSE working practices relating to your
work activities? If the answer is ”Yes” please
attach a copy of supporting documentation
Apakah Anda mempunyai manual K3LL
perusahaan atau manual Operasi yang sesuai
dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan
secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
keselamatan yang disahkan oleh perusahaan
seperti yang menyangkut perancah (scaffolding)
alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan
atau penggalian? Jika jawabannya “Ya”,
lampirkan salinan dari dokumen pendukung.

Version 0.0 28
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

5. Planning and Procedures/ Perencanaan dan Prosedur

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya 1. Prosedur Safe Work Observation no dok. P-K3-34
b. How do you ensure that the working practices
and procedures used by your employees on- 2. Melakukan observasi kerja aman / SWO (Safe work
site are consistently in accordance with your observation) No. Dok. F-PP-K3-34-01
HSE policy objectives and arrangements? 3. Evaluasi hasil observasi kerja aman meliputi
kepatuhan dan pelaksanaan prosedur di area kerja
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja
dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan
pengaturan kebijakan K3LL Anda?

Version 0.0 29
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

5. Planning and Procedures/ Perencanaan dan Prosedur

Key Elements Yes No N/A Comments

5.2 Infrastructure and Equipment Integrity / Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan

Ya Melakukan uji riksa untuk sertifikasi sarana dan prasana
How do you ensure that infrastructure, plant, and
seperti :
equipment used (in your area, client’s location, or
any other location) are certified, registered,
1. SILO /Sertifikat Instalasi listrik dan penyalur petir
controlled, and maintained properly and are in good
2. SILO Genset
condition?
Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur,
stasiun produksi (plant) dan peralatan yang
digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien atau
pada lokasi lain) telah disertifikasi, didaftarkan,
dikendalikan, dan dipelihara dengan benar dan
dalam kondisi kerja yang baik?

5.3 Management of Change / Manajemen Perubahan

Ya 1. Terdapat prosedur manajemen perubahaan / MOC No. Dok.

How do you manage changes and assess PP-K3-33
associated risk e.g. personnel, equipment, 2. Bukti implementasi MOC
processes, documentation?
Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai
risiko terkait seperti personil, peralatan, proses,
dokumentasi?

Version 0.0 30
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

5. Planning and Procedures/ Perencanaan dan Prosedur

Key Elements Yes No N/A Comments

5.4 Emergency Planning and Response / Rencana Tanggap Darurat

Ya 1. Prosedur penanganan keadaan darurat No. Dok.
a. What arrangements does your company have
PP- K3-14
for emergency planning and response?
2. Melakukan pelatihan keadaan darurat agustus 2021
Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan / simulasi keadaan darurat
Anda untuk rencana tanggap darurat?
Ya 1. Darurat kebakaran, darurat bencana alam dan
b. Which emergency situations are included?
darurat lingkungan (tumpahan B3)
Situasi darurat apa saja yang tercakup?

Version 0.0 31
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

6.1 HSE-MS Implementation and Active Performance Monitoring of Work Activities / Implementasi Sistem Manajemen K3LL dan
Pemantauan Kinerja Secara Aktif
Ya 1. Melakukan observasi kerja aman / SWO (Safe
a. What arrangements does your company have for work observation) No. Dok. F-PP-K3-34-01
monitoring the implementation of your HSE 2. Evaluasi hasil observasi kerja aman meliputi kepatuhan
Performance? dan pelaksanaan prosedur di area kerja
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan
Anda untuk pengawasan dan pemantauan
kinerja K3LL?

Ya 1. Melakukan observasi kerja aman / SWO (Safe

b. How does your company assure the work observation) No. Dok. F-PP-K3-34-01
implementation of work procedures within your 2. Evaluasi hasil observasi kerja aman meliputi kepatuhan
work-site operations e.g. compliance with dan pelaksanaan prosedur di area kerja
procedures, toolbox talks, safety meetings,
supervision, job observations?
Bagaimana perusahaan Anda memastikan
implementasi dari prosedur-prosedur kerja di
lokasi kerja, misalnya kepatuhan terhadap
prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL,
pengawasan, observasi pekerjaan?

Version 0.0 32
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya HSE Performance meliputi lagging indicator dan leading
c. How do you monitor employee HSE performance indicator untuk mengetahui sejauh mana impelementasi K3 di
e.g. hazards identification systems, HSE PT. KDS
participations?
Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL
karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya,
partisipasi K3LL?

Ya Prosedur inspeksi K3 dan Pekerjaan No. Dok. PP-K3-19 :

d. What active HSE monitoring is performed (i.e.
where no incident has occurred)?
Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan
(misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?
1. Form inspeksi penggunan APD No. Dok F-PP-K3-19-06
2. Form Ceklis APD No Dok. F-PP-K3-19-07.
3. Inspeksi mesin gerinda No. Dok. F-PP-K3-19-09
4. Inspeksi mesin cutting whell No. Dok. F-PP-K3-19-10
5. Inspeksi mesin bending No. Dok. F-PP-K3-19-11
6. Inspeksi Alat Crane No. Dok. F-PP-K3-19-14
7. Inspeksi alat rigging (Webbing sling) No. Dok. F-PP- K3-19-
15

Ya
e. How do you report and correct the identified
deficiencies?
Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki
kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?

Version 0.0 33
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

f. How do you communicate the result of active
performance monitoring to relevant personnel?
Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-
hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada
personel yang relevan?
Ya 1. HSE Performance meliputi lagging indicator dan
leading indicator untuk mengetahui sejauh mana
impelementasi K3 di PT. KDS.
2. HSE Performance board di pasang di ruang terbuka.

6.2 HSE Performance Indicator / Indikator Kinerja K3LL

Ya HSE Performance meliputi lagging indicator dan leading

a. Please provide following work-related statistics for
each year for the last five years (include current indicator tahun 2019 – 2022
year):
Berikan catatan mengenai insiden statistik terkait
dengan pekerjaan untuk tiap tahun dalam 5 tahun
terakhir (termasuk tahun sekarang):
Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
- Number of fatalities / Jumlah kasus kematian

Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021

- Number of Days Away from Work (DAFW) Case /
Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja
Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
- Number of Days Lost due to DAFW case(s)/
Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan

Version 0.0 34
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

- Number of Restricted Work Day Cases/ Jumlah Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
kasus kecelakaan Restricted Work Day
Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
- Number of Medical Treatment Cases/ Jumlah
kasus penanganan medis
Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
- Number of first aid cases/ Jumlah kasus P3K

Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021

- Number of nearmiss events/ Jumlah kejadian
nyaris celaka
Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
- Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)

Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021

- Lost Time Injury Frequency (per million hours
worked)
Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
- Total Recordable Incident Rate (per million hours
worked)/
Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
- Number of operational motor vehicle incident /
Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor
operasional

- Total number of employee hours worked / Jumlah Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021
jam kerja pegawai

Version 0.0 35
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

- Total number of operational vehicle kilometer Ya Pencatatan kilometer pada kendaraan di catat oleh divisi
driven / Jumlah kilometer kendaraan operasional MTC dan driver

Ya Terlampir di HSE Performance tahun 2021

- Other HSE performance indicators / Indikator
kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan:
Ya
Note: provide your company definition of above
metrics in separate sheet.
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai
istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.

Version 0.0 36
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

b. If applicable, please provide work-related HES

Statistic Information while working within PHR
WK Rokan facilities or PHR WK Rokan
geographical region (previous three years of data
include current year)
Jika berlaku, berikan informasi Statistik K3LL
yang berhubungan dengan pekerjaan ketika
bekerja dalam fasilitas PHR WK Rokan atau
wilayah geografi PHR WK Rokan (data 3 tahun
terakhir termasuk tahun ini):
- Total number of employee hours worked /
Jumlah jam kerja pegawai.
- Total kilometer operational driven / Jumlah
kilometer kendaraan yang dipakai untuk
operasional.
- Number of work-related fatalities / Jumlah
kematian karena kecelakaan kerja.
- Number of injuries resulting in days away from
work / Jumlah cedera yang mengakibatkan
kehilangan hari kerja.
- Number of recordable injuries / Jumlah cedera
yang tercatat. (Fatality, DAFW, RWAC, MTC)
- Number of motor vehicle incident / Jumlah
kecelakaan kendaraan bermotor.

Version 0.0 37
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

6.3 HSE Performance Monitoring / Pemantauan Kinerja K3LL

a. How is health performance monitored and Ya 1. Prosedur program kesehatan kerja No. Dok. PP-K3-06
recorded? 2. Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
(MCU) laporan tahun 2020 dan 2021
Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan
dicatat?

Ya 1. Melakukan pemantauan lingkungan kerja oleh internal

b. How is environmental performance monitored
and recorded?
Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan
dicatat?

Ya Membuat logbook security

c. How is safety performance monitored and
recorded?
Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan
dicatat?

d. How and what type of incidents and near miss Ya 1. Laporan insiden dan near miss di cantumkan pada HSE
Performance
that are reported?
2. Di laporan ke dinas setempat melalui pelaporan P2K3 periodik
Bagaimana dan insiden serta near miss apa saja
yang dilaporkan?

Version 0.0 38
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

e. How often is HSE performance reviewed? By Ya HSE Performance ditinjau ulang 1 tahun sekali melalui
Whom? tinjauan manajemen

Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh

siapa?

Ya HSE Performance ditinjau ulang 1 tahun sekali melalui

f. How is security performance monitored and
reported? tinjauan manajemen

Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan

dilaporkan?

Ya Insiden kendaraan di catat di dalam HSE Performance (legging

g. Do you record vehicle incidents?
indicator and leading indicator)
Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?

6.4 HSE Incident Investigation and Follow-up / Investigasi dan Tindak Lanjut Insiden K3LL

Ya Insiden yang di lakukan investigasi :

a. What types of HSE incident are investigated?
1. Insiden kecelakaan kerja
Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi? 2. Kecelakaan kendaraan / lalu lintas
3. Insiden tumpahan B3 (darurat lingkungan)
4. Darurat Kebakaran

Version 0.0 39
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

b. What process is used to investigate HSE Ya 1. Prosedur pelaporan dan penyelidikan kecekalan kerja No.
incidents? Dok. PP-K3-12
2. Prosedur pelaporan penyakit akibat kerja No. Dok. PP- K3-
Proses apa yang digunakan untuk 13
menginvestigasi insiden K3LL?
Ya Ahli K3 Umum, Supervisor bersangkutan dan saksi kejadian
c. Who conducts HSE incident investigations?
Siapa yang melakukan investigasi insiden
K3LL?

Ya 1. Prosedur pelaporan dan penyelidikan kecekalan kerja No.

d. How are findings of an incident investigation
followed up to ensure effective prevention of Dok. PP-K3-12
recurrence? 2. Terdapat di rekomendasi perbaikan dari hasil investigasi
no. dok F-PP-K3-12-04
Bagaimana temuan-temuan dari investigasi
insiden ditindaklanjuti untuk memastikan
pencegahan yang efektif agar insiden yang
serupa tidak terulang kembali?
Ya 1. Terdapat kolom leason learn pada hasil investigasi
e. How is incident learning communicated to all
relevant personnel? kecelakaan kerja dan di komunikasi di wokrshop

Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu

insiden dikomunikasikan kepada semua
personel yang relevan?

Version 0.0 40
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

6.5 Statutory Notifiable Incidents and Non-Compliance Notice / Insiden yang Harus Dilaporkan Sesuai Undang-Undang dan Catatan
Ketidakpatuhan
Tidak pernah
Has your company suffered any statutory notifiable
No
incidents in the last five years (safety, occupational
health and environmental)? Answer with details
including dates, country and location, summary of
incident and follow up preventive measures taken.
Pernahkah perusahaan Anda mengalami
keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan
dalam hal insiden/ kejadian berbahaya yang bersifat
hukum oleh badan nasional yang relevan, badan
yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas
penegak hukum lainnya atau diperkarakandibawah
undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir
ini? Mohon jelaskan dengan informasi tanggal,
negara, dan lokasi, serta rangkuman dari kejadian
dan tindak lanjut yang telah dilakukan.

Version 0.0 41
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

7. HSE Auditing and Management Review / Audit K3LL dan Tinjauan Manajemen terhadap SM-K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

7.1 Auditing / Audit

Sudah memiliki Kebijakan tertulis mengenai audit K3 dalam
a. Do you have a written policy on HSE auditing?
Ya Prosedur Audit Internal dengan No. Dokumen PP-K3-23
If “Yes”, please attach a copy.
Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis
mengenai audit K3LL? Jika “Ya”, lampirkan.

Ya Auditor telah memiliki sertifikat auditor internal

b. Who is involved in conducting HSE audits?
How is audit team members selected to have
specific expertise and be independent from the
activities being audited? What are the
qualifications required for auditors?
Siapa yang terlibat dalam melakukan audit
K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar
memiliki keahlian khusus dan indipenden dari
aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi
yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor?

Version 0.0 42
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

7. HSE Auditing and Management Review / Audit K3LL dan Tinjauan Manajemen terhadap SM-K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya Audit Internal dilaksanakan Satu tahun satu kali sesau dengan
c. How does your company schedule HSE audit
Prosedur Audit Internal dengan No. Dokumen PP-K3-23
and what scope of auditing is covered? E.g.
internal, regulatory compliance, supplier/
contractor, HSE management system
implementation.
Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan
audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit?
Misalnya internal, kepatuhan peraturan,
supplier/kontraktor, implementasi sistem
manajemen K3LL.

Ya Melaporkan temuan dalam Lembar Ketidaksesuaian dan

d. How does management follow up on audit
findings and ensure effective close out of Tindak Lanjut (LKTD), dan melaporkan update perbaikan
action items? dalam Form tersebut dengan No. Dokumen F-PP-K3-23-03

Bagaimana manajemen menindaklanjuti

temuan-temuan audit dan memastikan
efektifitas tindak lanjut temuan tersebut?

7.2 Management Review and Follow Up / Tinjauan Manajemen dan Tindak Lanjut

Version 0.0 43
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

7. HSE Auditing and Management Review / Audit K3LL dan Tinjauan Manajemen terhadap SM-K3LL

Key Elements Yes No N/A Comments

a. Do you have a written procedure for Memiliki Prosedur Tinjauan Manajemen dengan No. Dokumen
Ya PP-K3-24
management review of the HSE-MS? If “Yes”,
pelase attach a copy.
Apakah Anda memiliki prosedur tertulis
mengenai tinjauan manajemen Sistem
Manajemen (SM)-K3LL? Jika “Ya”, lampirkan
dokumennya.
Ya Tinjauan SMK3LL dilakukan satu tahun sekali, yang terlibat
b. How often are HSE-MS reviews conducted and
dalam Tinjauan manajemen adalah supervisor, manager, Top
who is involved in the process?
Manajemen, dan HSE Team
Seberapa sering tinjauan SM-K3LL dilakukan
dan siapa yang terlibat dalam proses tersebut?
Ya Audit Report
c. How are identified actions and improvement
efforts recorded and tracked to effective
completion?
Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi
dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan
ditelusuri agar dapat berjalan efektif?

Version 0.0 44
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

8. HSE Management - Additional Features / Manajemen K3LL - Pencapaian Lainnya

Key Elements Yes No N/A Comments

8.1 Certification of HSE-MS / Sertifikasi SM- K3LL

Please provide information on any certification No

which you have received from certification bodies.
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah
Anda terima dari badan sertifikasi.

8.2 Membership of Associations / Keanggotaan Asosiasi

Please describe your company participation in any

No
relevant industrial, trade, and governmental
organization?
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda
pada organisasi-organisasi industri yang relevan,
perdagangan dan pemerintahan?

8.3 Additional features of your HSE management / Fitur tambahan terhadap manajemen K3LL perusahaan Anda (Ciri-ciri
tambahan sistem manajemen K3LL)

Version 0.0 45
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

8. HSE Management – Additional Features / Manajemen K3LL – Pencapaian Lainnya

Key Elements Yes No N/A Comments

N/A Tidak ada
Does your company have any other HSE features
or arrangements not described elsewhere in your
response to the questionnaire?
Apakah organisasi Anda (global, regional atau
ocal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain
yang belum dijelaskan pada kuisioner ini?

9. Company Specific Information / Informasi Spesifik Perusahaan

Key Elements Yes No N/A Comments

N/A N/A
Company could ask any required specific
information to evaluate business partner.
Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa
saja yang diperlukan untuk mengevaluasi mitra
kerja.

9.1 Others HES Program Information / Informasi Program K3LL lainnya

Version 0.0 46
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

9. Company Specific Information / Informasi Spesifik Perusahaan

Key Elements Yes No N/A Comments

Ya 1. Prosedur program kesehatan kerja No. Dok. PP-K3-16
a. Do you have or provide for your employees
Medical Insurance? Please explain and provide 2. Asuransi BPJS kesehatan kerja dan ketenagakerjaan
evidence.
Apakah perusahaan Anda mempunyai atau
menyediakan Asuransi Kesehatan kepada
pekerja? Jelaskan dan lampirkan buktinya

b. Do you have a process to provide medical Ya Prosedur program kesehatan kerja No. Dok. PP-K3-16
treatment for your employees
Apakah perusahaan Anda mempunyai proses
untuk memberikan perawatan medis bagi
pekerja?
Ya Prosedur program kesehatan kerja No. Dok. PP-K3-16
c. Does your company have a documented
employee Fitness for Duty program?
(physical/medical suitability for job)

Apakah perusahaan Anda memiliki Program

Kelaikan untuk Bekerja yang terdokumentasi?
(kelaikan fisik/medis)

Version 0.0 47
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

9. Company Specific Information / Informasi Spesifik Perusahaan

Key Elements Yes No N/A Comments

d. Do you conduct medical exams for employees No Tidak melaukan pemeriksaan kesehatan bagi tenaga kerja,
for pre-placement job capability hanya mewajibkan melampirkan surat keterangan sehat

Apakah perusahaan Anda melakukan

pemeriksaan kesehatan untuk para pekerja
sebelum ditempatkan pada pekerjaan yang
sesuai?

e. Does your company conduct medical exams for

Ya 1. Prosedur program kesehatan kerja No. Dok. PP-K3-16
employees for return to work after work-related 2. Melakukan medical check up bagi karyawan report tahun
illness or injury? 2021

Apakah perusahaan Anda melakukan

pemeriksaan kesehatan untuk pekerja yang
kembali kerja setelah mengalami masalah
kesehatan atau kecelakaan yang berhubungan
dengan pekerjaan?
Ya Prosedur penanganan penyakit melunar No. Dok. PP-K3-
f. Does your company have a process to provide
emergency medical treatment for your 36
employees if they become injured or ill on the
job?
Apakah perusahaan Anda memiliki suatu
proses tanggap darurat untuk penanganan
kasus medis untuk pegawai Anda jika terjadi
masalah kesehatan atau kecelakaan ketika
bekerja?

Version 0.0 48
 SKK Migas-PHR WK Rokan_CHESMQualificationQuestionnaire

9. Company Specific Information / Informasi Spesifik Perusahaan

Key Elements Yes No N/A Comments

g. Does your company have qualified personnel No

for injury case management?
Apakah perusahaan Anda memiliki personil
yang memiliki kualifikasi dalam
penanganan/manajemen kasus cedera?
Ya 1. Prosedur Stop Work Authority No. Dok. PP-K3-25
h. Do your employees have the authority to stop
work for safety reasons 2. Kartu SWA (stop work authority)
Apakah pekerja Anda diberi kewenangan untuk
menghentikan pekerjaan dengan alasan
keselamatan? Please explain and provide
evidence
Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya
Ya 1. Prosedur Safe Work Observation No. Dok. PP-K3-27
i. Do you have a HSE Observation Program
(Behavior-Based Safety (BBS), STOP Card, 2. Form safe work observation No. Dok. F PP-K3-27-01
PEKA or others)?
Apakah perusahaan Anda mempunyai
program observasi K3LL (Behavior-Based
Safety (BBS), STOP Card, PEKA atau
sejenis)?
Ya 1. Prosedur ijin kerja No. Dok. PP-K3-17
j. Do your written safety procedures include a
Permit to Work System? 2. Form ijin kerja No. Dok. F-PP-K3-17-01
Apakah dokumen prosedur keselamatan Anda
mencakup sistem Izin Bekerja?

Version 0.0 49