BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Pembuatan Laporan : 10 Agustus 2015

Kondisi : FT. A

A. Data Pasien
1. Nama : An. R
2. Umur : 4 tahun
3. Jenis Kelamin: laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Jalan Kencur no 7A, kembangan, maguwoharjo
6. No. CM : m-112

B. Data-data medis rumah sakit

1. Diagnosa medis : diagnosis Atteintion Deficit Hyperactive Disorder (ADHD)
2. Catatan klinis : pada usia kandungan 2 bulan terkena virus tokso, usia 9 bulan pasien melakukan
terapi stimulasi tumbuh kembang di Cina. Usia 2 tahun berobat kedokter syaraf yang dissarankan
oleh dokter anak disalah satu rumah sakit di Jakarta, setelah itu melakukan terapi di klinik
tumbuh kembang di Jakarta selama 2 tahun.

C. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan subjektif
a. Keluhan utama
1) Pasien belum bisa berbicara.
2) Pasien saat diajak berkomunikasi kontak mata tidak bisa fokus.
3) Pasien berjalan dengan jinjit.
4) Pasien menolak untuk sikat gigi dan dipegang kepalanya.
5) Pasien sering menggumam.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 4 Juni 2015 pasien datang dengan keluhan belum bisa berbicara, saat diajak
komunikasi kontak mata tidak bisa fokus, berjalan dengan jinjit, menolak untuk sikat gigi dan
dipegang kepalanya, sering menggumam. Di klinik Griya Fisio Bunda novy diberikan terapi
berupa fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara. Terapi dilaksanakan setiap hari selama 1 bulan,
kemudian tidak datang terapi selama 1 bulan dan mulai rutin terapi kembali pada tanggal 4
Agustus 2015 dengan keluhan yang sama karena perubahan yang terjadi belum signifikan.
c. Status sosial
Pasien bisa diajak main.
d. Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama dengan pasien.
e. Riwayat penyakit dahulu
1) Pre natal
Pada usia kandungan 2 bulan terkena virus tokso.
2) Perinatal
a) Proses kelahiran dengan cara sectio caesar.
b) Lahir dengan cukup bulan.
c) Tidak langsung menangis.
d) Tidak kuning.
3) Post natal
a) Perkembangan motorik mengalami gangguan.
b) Usia 7 bulan baru bisa miring kanan dan kiri.
c) Usia 9 bulan bisa mengesot.
d) Usia 12 bulan bisa duduk dan bicara.
e) Usia 17 bulan bisa berdiri.
f) Usia 19 bulan nisa berjalan.
g) Ada fase yang di lompati, yaitu : merayap dan merangkak.

2. Pemeriksaan obyektif
a. Pemeriksaan vital sign.
1) Tinggi badan : 113 cm
2) Berat badan : 22 kg
b. Inspeksi
1) Statis
a) Tampak wajah pasien kurang ekspresif.
b) Saat berdiri tampak postur tubuh pasien membungkuk.
2) Dinamis
a) Tampak pasien berjalan dengan jinjit.
b) Pasien tampak menekukkan siku sebelah kanan.
c) Pasien tampak melakukan “flapping hand”.
d) Pasien saat diajak komunikasi, kontak mata tidak bisa fokus.
c. Palpasi
Teraba spasme pada otot leher dan punggung.
d. Perkusi
Tidak dilakukan
e. Auskultasi
Tidak dilakukan
f. Pemeriksaan Gerak Dasar
Tidak dilakukan.
g. Muscle Test
Tidak dilakukan.
h. ROM Test
Tidak dilakukan.
i. Pemeriksaan Nyeri
Tidak dilakukan.
j. Tes kognitif, intrapersonal, dan interpersonal
1) Tes kognitif : pasien belum mampu berkomunikasi.
2) Tes intrapersonal : pasien sulit untuk diajak terapi.
3) Tes interpersonal : pasien belum mampu bekerjasama baik dengan fisioterapis.
k. Tes kemampuan fungsional dan lingkungan aktivitas
1) Kemampuan fungsional
a) Pasien sudah mampu makan dan minum secara mandiri.
b) Pasien belum mampu melakukan kegiatan kebersihan diri dan memakai pakain secara mandiri.
2) Lingkungan aktivitas
a) Di dalam rumah : keluarga mendukung kesembuhan pasien.
b) Di luar rumah : teman sebaya pasien ada yang ingin bermain dengan pasien, namun ada pula
teman sebaya yang tidak mau bermain bersama pasien.
l. Pemeriksaan spesifik
1) Tes refleks primitif
No Tes reflex Hasil
1. Grasp refleks tangan +
2. Grasp refleks kaki +
3. Babinsky +
4. Blinking +
5. Grounding reflex -

2) Tes panca indra

a) Penglihatan : hipersensitif
No Keterangan Hasil
1. Mengenal +
2. Membedakan _

b) Pendengaran : hipersensitif
No Keterangan Hasil
1. Mengenal +
2. Membedakan +

c) Penciuman : hiposensitif
No Keterangan Hasil
1. Mengenal _
2. Membedakan _

d) Peraba : hipersensitif
No Keterangan Hasil
1. Mengenal +
2. Membedakan +

e) Pengecap : hipersensitif
No Keterangan Hasil
1. Mengenal +
2. Membedakan +

f) Kriteria diagnostik DSM-IV TR untuk autis

A. Terdapat 6 atau lebih dari kriteria (1), (2), dan (3) dengan
minimal terdapat dua dari kriteria (1) dan masing-masing
satu dari kriteria (2) dan (3) :
 (1) Kesulitan dalam interaksi sosial yang terwujud dalam
berikut (minimal dua) :
- Kesulitan yang tampak jelas dalam penggunaan -
perilaku non-verbal, seperti : kontak mata, √
ekspresi wajah dan bahasa tubuh.
- Lemah dalam megembangkan hubungan yang -
tepat dengan anak-anak sebaya sesuai dengan √
tahap perkembangan.
- Kurang berminat mencari dan melakukan hal-hal -
atau aktivitas bersama orang lain secara spontan. √

- Kurangnya respon sosial atau emosional. √

(2) Kesulitan dalam komunikasi seperti terwujud dalam
kriteria berikut (minimal satu) :
- Keterlambatan atau sangat kurangnya bahasa
verbal tanpa upaya untuk menggantinya dengan √
gerakan non-verbal.
- Pada mereka yang cukup mampu berbicara,
kesulitan tampak jelas dalam kemampuan untuk
mengawali atau mempertahankan percakapan √
orang lain.
- Bahasa yang diulang-ulang atau membeo. √
- Kurang bermain sesuai tahap
perkembangannya. √

(3) Perilaku atau minat yang diulang-ulang

atau stereotype terwujud dalam kriteria berikut ini
(minimal satu) :
- Preokupasi yang tidak normal pada objek atau
aktivitas tertentu. √
- Ketertarikan yang kaku pada ritual tertentu. √
- Tingkah laku yang stereotype dan repetitive,
seperti mengepak-ngepakkan tangan atau √
menjentikkan jari berulang-ulang.
- Preokupasi yang tidak normal pada bagian-
bagian tertentu dari suatu objek. √
B. Keterlambatan atau keabnormalan fungsi (minimal satu)
dari bidang berikut, berawal sebelum usia 3 tahun : interaksi
sosial, bahasa untuk berkomunikasi dengan orang lain atau
permainan imajinatif.
C. Gangguan yang tidak dapat dijelaskan sebagai gangguan rett
atau gangguan disintegrative dimasa kanak-kanak.
Hasil : semua kriteria diatas, seluruh hasil pemeriksaan adalah positif (+)