a PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLAL! RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO Se) on Raya Simo - Bangak Kun, 02 Ds. Pelem, Kec. Simo, Kab. Koyolali 57377 Telp. (0276) 3294719 Yang berandatangan dibawah ini dokter pemeriksa RSUD Simo Kabupaten Boyolali, demgan mengingat sumpeh jabatan, menerangkan buhwa telah memetiksa seseorang Nama ‘Tempav/Tanggal Lahic Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah Menurut hasil pemeriksaan, yang bersangkutan kami nyatakan : Mem cpus (Sehat / tidede-setmn) untuk 4% Keterangan : Berat badan Tinggi badan Telinga + Baik /tiakebete®) Mata + Baik /tidade bait) 2) Corel yang tidak perlu‘Yang bertanda tangan dibawah ini PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RUMAH SAKITT UMUM DAERAH SIMO Ji, Simo ~ Bangak KM 1 Ds. Pelem, Kee. 87377Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Emai 10, Kab Boyolali. rsusimo@yahoo.com SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI/JIWA Nomor 445 / 244 726.) | 2020 1. dr. Ismail Salahudin, Sp. KJ, Psikiater RSUD Simo Kab, Boyolali 2, Nunung Sawitri Yulianti, S.Psi, M. Psi, Psikolog RSUD Simo Kab. Boyolali Menesangkan bahwa L ‘Suret keterangan ini dipergunakan untuk : ASL, Me Nama ‘Tempat dan «gl lahir Jenis Kelamin Alamat Pemeriksaan Pada Hari & Tanggal Hasil Pemeriksaan Peneeapaa. : Dwi Sekti Mayasari : Boyolali, 29 Maret 1996 Perempuan : Lemahbang 16/1V Teter, Simo, Boyolati Pemeriksaan Psikiatri dan pemeriksaan psikologi (psikotest) Rabu, 4 November 2020 Sehat Rohani, sesuai UU Kesehatan jiwa no. 8 Tahun 2014 ( Individu menyadari kemampuan sendiri, dapat mongatasi tckanan, dan dapat bekerja secara produktify Saudari Dwi Sekti Mayasari memiliki tingkat kecerdasan umum cukup, sikap dan kemampuan kerja yang cukup, serta tidak mengalami hembatan psikologis SEINE ERE Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Boyolali, 4 November 2020 Ps tt neriksa, Nunune mall ‘Yulianti_ § Psi. M Psi NIP 19720725 200312 2004PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLAL! RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO Jl, Simo-Bangak Km.1, Ds.Pelem, Kec Simo, Kab Boyolali 57377 No, Telp /Faks { 0276 ) 3294719. Email : susimo@yanco oom ‘SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA No: 44S /.248.. J BE! | 2080. ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa RSUD Simo Kabupaten Boyolali, dengan menginget sumpeh jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa Nama ftw. feet, Mayasary Tempat/ Tanggal Lahir _ Peyote ls 29-03: 986. Jenis Kelamin Perempuon Pekerjaan EO sense aves Alamat Lomabtany, CTL COM TE SON. _Bopelaly Merurut hasil pemeriksaan mata yang bersangkuten kami nyetakan : TIDAK BUTA WARNA Ue peretapen Derrikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai : ME mengadi CPAs