RV.

02 1

FORMAT PENILAIAN
MEMASANG KATETER

Nama Perawat/Bidan : …………………………………………………………… TOTAL NILAI

Unit : ……………………………………………………………
Kompetensi : ……………………………………………………………

No. Elemen Kompetensi
PENILAIAN KETERAMPILAN
1. TAHAP PERSIAPAN
(30%)
a. Fase Pre Interaksi
1) Persiapan
Skoring
Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
1. Memahami & mampu melakukan prosedur.
2. Memeriksa intervensi yang akan dilakukan
dengan perencanaan yang telah disusun.
3. Mempersiapkan diri sebelum ke pasien
(pengetahuan & penampilan).

2) PersiapanAlat 1. Pengalas atau doek lubang steril

2. Kapas / Kassa Steril
3. Handscoon
4. Kateter sesuai ukuran
5. Urine bag
6. Plester
7. Gunting
8. Jelly
9. Bengkok
10. Spuit 20cc
11. Nacl 0,9 %
12. Aqua bidest
13. Cairan Antiseptik K/P

b. Fase Interaksi 1. Beri salam dan perkenalan diri

1) Persiapan Pasien 2. Lakukan identifikasi pasien dengan
pertanyaan terbuka.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
pasien dan keluarganya.
4. Meminta persetujuan pasien
5. Melakukan kontrak waktu.

2) Persiapan 1. Meminta pengunjung/keluarga untuk

Lingkungan meninggalkan ruangan selama tindakan.
2. Menjaga privasi pasien dengan memasang
sampiran/menutup pintu.

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 30%

46 =
 RV. 02 1

Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
2. TAHAP PELAKSANAAN 1. Mencuci tangan 6 langkah dengan
(50%) menerapkan 5 moment
Fase Kerja 2. Mendekatkan alat yang diperlukan ke
dekat pasien.
3. Atur posisi pasien
4. Kaki pasien ditekuk (Dorsal Recumbent)
Bila pasien wanita.
5. Memakai handscoon
6. Membersihkan area genetalia.
7. Memakai handscoon steril.
8. Memasang doek steril.
9. Kateter diolesi jelly.
10. Masukkan kateter secara perlahan sambil
menyarankan untuk tarik nafas dalam agar
relaks, sampai percabangan catheter dan
atau sampai urine keluar.
11. Melakukan fiksasi interna dengan
memasukkan aquabidest ± 20 cc dan atau
sesuai dengan petunjuk yang tertera di
kateter.
12. Membersihkan area genetalia dengan
NaCl.
13. Melakukan fiksasi luar/eksterna.
14. Urine bag digantung pada tempat tidur.
15. Mengkaji reaksi pasien.
16. Merapikan pasien
17. Membereskan alat–alat.
18. Melepas sarung tangan
19. Cuci tangan
20. Informasikan bahwa tindakan sudah
selesai dilakukan.
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 50%
40 =
3. TAHAP EVALUASI 1. Mengevaluasi keadaan & perasaan pasien.
(20%) 2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
Fase Terminasi 3. Mendokumentasikan prosedur dan hasil.
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 20%
6 =

Keterangan Skoring:
Batas Kelulusan:
0 : Tidak dilakukan
A : ≥ 75
1 : Dilakukan tetapi tidak tepat/benar
B : 65 – 74,9
2 : Dilakukan dengan tepat dan benar
Denpasar, ........../.........../. 2019
Perawat/Bidan, Penilai,

( …………………………… ) ( …………………………… )