Código: FO-16

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN Fecha: -26-04-19

PERSONAL Versión: 2

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Fecha:___/___/_____

Por medio del presente documento, el Trabajador Sr(a) _______________________,

RUT:___________________, que ocupa el cargo ___________________________en
A&C Servicios Industriales declara haber recibido los Elementos de Protección
Personal que a continuación se indican:

- Casco de Seguridad - Lentes de Seguridad

- Guantes de Cabritilla - Otro_____________________

- Protector Auditivo - Otro_____________________

- Respirador doble vía con filtro polvos - Otro_____________________

- Zapato de Seguridad - Otro_____________________

- Overol - Otro_____________________

- Careta Facial - Otro_____________________

Declaro además que he sido informado sobre el uso correcto y cuidado de los
elementos de protección personal entregados, la obligación de usar permanente todo
elemento, aparato o dispositivo destinado a la protección contra riesgos, la
conservación y buen trato de los elementos de protección personal entregados.

_____________________________
Firma Trabajador