N°10064873 domiciliado en ……………………………………………………………………………. en el Distrito de ……………….., en mi calidad de hijo de VICTORIA RAMIREZ CHACON DE HEREDIA con DNI N°06585077
DECLARO Y EXPRESO BAJO JURAMENTO MI PLENA
CONFORMIDAD con la DESIGNACIÓN de la Sra. EDITH VICTORIA HERRERA RAMIREZ con DNI N° ………………… como ÓRGANO DE APOYO de mi madre VICTORIA RAMIREZ CHACON DE HEREDIA.
DEJO CONSTANCIA QUE LO DECLARADO
CORRESPONDE A LA VERDAD, EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, LO SUSCRIBO.