SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Maria Ulfah

Jabatan : Pendamping Sosial
Tempat Tugas : Kecamatan Sayung
Alamat Tempat Tinggal : Desa Tambakroto RT 04 RW 02 Kec. Sayung Kab. Demak
No HP : 08976677236
Email : mariaulfahguntur93@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga Harapan
(PKH) Kabupaten Demak Telah MENERIMA bantuan sosial BPNT PPKM 2021.
Sebagai bahan periksa saya sampaikan sebagai berikut :
1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................

Selanjutnya saya siap mempertanggungjawabkan segala konsekwensinya dan akan

melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik SDM PKH. Jika saya
melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 4 Februari 2022

TTD

MATERAI 10.000

Maria Ulfah

Keterangan:
*Pilih salah satu