FORMULIR PENDATAAN SISWA SMAN 1 MATAULI PANDAN

KONDISI DATA TANGGAL : / / F-PD

1. IDENTITAS SEKOLAH
A. NAMA SEKOLAH : S M A N 1 M A T A U L I P A N D A N
B. NSS : 3 0 . 1 . 0 7 . 0 9 . 0 1 . 0 1 3 NPSN : 1 0 2 0 6 5 8 0
C. ALAMAT SEKOLAH : J L . K I H A J A R D E W A N T A R A N O . 1
D. DESA/KELURAHAN : S I B U L U A N I N D A H KEC. : P A N D A N
E. KAB./KOTA : K A B . T A P A N U L I T E N G A H
F. PROVINSI : S U M A T E R A U T A R A KODE POS : 2 2 6 1 1
2. IDENTITAS PESERTA DIDIK
A. NAMA :
(SESUAI IJAZAH) ALAMAT SEKARANG :

ALAMAT ASAL :

B. JENIS KELAMIN : 1 LAKI-LAKI 2 PEREMPUAN

C. NISN : D. NIS :
E. NIK : NO KK
F. TMP, TGL LHR : , / /
G. AGAMA : 01 Islam 02 Protestan 03 Katholik 04 Hindu 05 Budha 06 Khong Hu Cu 99 Lainnya
H. ASAL SEKOLAH : 1 SMP 2 MTs 3 PAKET B NAMA SEKOLAH :

I. NO SKHUN SMP :
J TERIMA KPS : 1 Ya 2 Tidak NO KPS :
K. RIWAYAT BEASISWA :
JENIS PENYELENGGARA / SUMBER THN MULAI THN SELESAI

JENIS : 01) Anak Berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lainnya
L. CATATAN PRESTASI : 1) Sekolah 1) Sains
TINGKAT
JUARA

JENIS

TAHUN NAMA LOMBA 2) Kab / kota 2) Seni

3) Provinsi 3) Olahraga
4) Nasional 9) Lain-lain
5) Internasional

M. Identitas Orangtua / Wali DD MM YY

Nama Ayah : Lahir :
Pekerjaan : 01)Tidak Bekerja 02)Nelayan 03)Petani 04)Peternak 05)PNS/TNI/Polri 06)Karyawan Swasta 07)Pedagang Kecil 08)Pedagang Besar
09)Wiraswasta 10)Wirausaha 11)Buruh 12)Pensiunan 99)Lain-lain YATIM Apabila Ya, Berikan Tanda a

Pendidikan : 01)Tidak Sekolah 02)Putus SD 03)SD Sederajat 04)SMP Sederajat 05)SMA Sedejarat 06)D1 07)D2 08)D3 09)D4-S1 10)S2 11)S3
Penghasilan / Bln : 1) <= Rp. 500.000 2) > Rp. 500.000 3) >= Rp. 1.000.000 4) >= Rp. 2.000.000 5) >= Rp. 3.000.000 6) >= Rp. 4.000.000 6) >= Rp. 5.000.000
Nama Ibu : Lahir :
Pekerjaan : 01)Tidak Bekerja 02)Nelayan 03)Petani 04)Peternak 05)PNS/TNI/Polri 06)Karyawan Swasta 07)Pedagang Kecil 08)Pedagang Besar
09)Wiraswasta 10)Wirausaha 11)Buruh 12)Pensiunan 99)Lain-lain PIATU Apabila Ya, Berikan Tanda a
Pendidikan : 01)Tidak Sekolah 02)Putus SD 03)SD Sederajat 04)SMP Sederajat 05)SMA Sedejarat 06)D1 07)D2 08)D3 09)D4-S1 10)S2 11)S3
Penghasilan / Bln : 1) <= Rp. 500.000 2) > Rp. 500.000 3) >= Rp. 1.000.000 4) >= Rp. 2.000.000 5) >= Rp. 3.000.000 6) >= Rp. 4.000.000 6) >= Rp. 5.000.000
Nama Wali : Lahir :
Pekerjaan : 01)Tidak Bekerja 02)Nelayan 03)Petani 04)Peternak 05)PNS/TNI/Polri 06)Karyawan Swasta 07)Pedagang Kecil 08)Pedagang Besar
09)Wiraswasta 10)Wirausaha 11)Buruh 12)Pensiunan 99)Lain-lain
Pendidikan : 01)Tidak Sekolah 02)Putus SD 03)SD Sederajat 04)SMP Sederajat 05)SMA Sedejarat 06)D1 07)D2 08)D3 09)D4-S1 10)S2 11)S3
Penghasilan / Bln : 1) <= Rp. 500.000 2) > Rp. 500.000 3) >= Rp. 1.000.000 4) >= Rp. 2.000.000 5) >= Rp. 3.000.000 6) >= Rp. 4.000.000 6) >= Rp. 5.000.000

N. Rencana Tinggal Di : 1)Bersama Orangtua 2)Wali 3)Kost 4)Asrama 5)Panti Asuhan 9)Lainnya, Sebutkan :
O. No. HP. : Siswa : No. Telp Rumah :
Ayah : 6 2 - -
Ibu : IND - KODE AREA NOMOR TELP
Wali :
P. Data Periodik : Tinggi Badan cm Berat Badan : kg
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah 1) Kurang dari 1 km 2) Lebih dari 1 km, Sebutkan km
Waktu Tempuh Ke Sekolah 1) Kurang dari 30 Menit 2) 30 - 60 Menit 3) Lebih dari 60 Menit, Sebutkan menit
Jumlah Saudara Kandung Jumlah Saudara Tiri Jumlah Saudara Angkat
Q. Data Tambahan : Diterima di sekolah ini di kelas : X 1 IPA 2 IPS Diterima Tgl : - -

, - -
Orangtua / Wali / Siswa
Pas Foto
3 x 4 cm
( )

SMAN 1 PLUS MATAULI PANDAN Data ini saya isi sesuai dengan yang sebenarnya
The Center of Excellence Data ini sudah ditanggungjawabi oleh penandatangan sesuai dengan bukti data