KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Jln. Jend. Ahmad Yani No. 05 Praya Lombok Tengah
Telp. 0370-654057, Faksimili : 0370-654422
Email : spanntb.419988@gmail.com, kemenagloteng419988@gmail.com

FORMULIR SPECIMEN TANDATANGAN

Kepada :
Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
Mataram
Bersama ini disampaikan Nama Pejabat Pengelola Keuangan beserta Specimen Tanda Tangan
dan Paraf Tahun Anggaran 2021 pada Satuan Kerja Kami :

Nama Satker : Kantor Kementerian Agama Kab. Lombok Tengah

Kode Satker : 419991
No & Tgl. DIPA : DIPA-025.09.2.419991/2021, 23 November 2020
Alamat : Jl. Jenderal A. Yani No. 05 Praya
Telepon : (0370) 654057
Faksimile : (0370) 654422
Email Satker : spanntb.419991@gmail.com

Tanda Tangan Paraf

Nama : H. Zamroni Aziz, S.HI,MH.
NIP : 197812312005011013
1 Jabatan : KPA
HP. : 085333591979

Tanda Tangan Paraf

Nama : SAHRI
NIP : 198307022007011008
2 Jabatan : PPSPM
HP. : 081913771966

Tanda Tangan Paraf

Nama : Akhmad Sanhaji
NIP : 198109232005011004
3 Jabatan : PPK
HP. : 08175797958

Tanda Tangan Paraf

Nama : Zuriati, S.Sos
NIP : 196711122005012001
4 Jabatan : Bendahara Pengeluaran
HP. : 081933160413
 Tanda Tangan Paraf
Nama : Edi Kurniawan, S.Adm.
NIP : 198512312014121003
5 Jabatan : Staf Pengelola Keuangan
HP. : 081917185882

Tanda Tangan Paraf

Nama :
NIP :
6 Jabatan :
HP. :

Catatan Lain-Lain : STEMPEL INSTANSI

NPWP Satker : 000374033915000

Nama Bank : PT. Bank BRI Cabang Praya

Nomor Rekening : 019101000484306

Specimen Tanda Tangan diatas berlaku selama Tahun Anggaran 2021 dan akan kami
sampaikan pemberitahuan tertulis jika ada perubahan Pejabat Pengelola Keuangan pada
Satker Kami.

NB : Praya, 13 Januari 2021

1. Mohon diisi dengan lengkap dan benar Kuasa Pengguna Anggaran,
2. Jabatan diisi dengan (misal : KPA, PPK, PPSPM, dll)

H. Zamroni Aziz, S.HI, MH.

NIP 197812312005011013