FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

(SOAP DAN IMPLEMENTASINYA)

Tempat pengkajian
Tanggal pengkajian
Waktu pengkajian
Pengkaji

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama Nama
Umur Status hubungan
dgn klien
Agama Umur
Pendidikan Agama
Pekerjaan Pendidikan
Alamat skrg Pekerjaan
No. HP Alamat
Gol. darah No. HP
2. Alasan kunjungan

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini

5. Riwayat menstruasi
HPHT
Siklus
Masalah yang pernah
dialami
6. Riwayat perkawinan
Pernikahan ke-
Umur saat kawin
pertama
Lama pernikahan
7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamila Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
n saat Sekarang
lahir

8. Riwayat kehamilan saat Ini

Kunjungan Kondisi/masalah yang dialami dan cara mengatasi

Trimester I

Trimester II

Trimester III

9. Riwayat imunisasi TT Riwayat imunisasi selain TT

a. TT dasar lengkap
b. TT catin 1x

10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

12. Riwayat penyakit keluarga

13. Riwayat KB Rencana KB Pasca persalinan

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik
Psikososial
Lainnya

B. DATA OBJECTIVE
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum
TD
N
TTV

P
S
BB sebelum hamil
BB sekarang
TB
IMT (BB sebelum
Hamil/TB2)
<18,5 (underweight)
18,5 – 22,9 (normal)
23 – 24,5 (overweight)
25 – 29,9 (obesitas I)
30 (obesitas II)
TP
Usia Kehamilan
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah
Leher
Payudara
Abdomen
Ekstremitas Atas
Ekstremitas bawah
(Refleks patella)
Anogenetalia
3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

C. ASSESSMENT
D. PLAN

Palu,
Perencana asuhan

------------------------
 Lembar Implementasi Pertemuan Pertama

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

2. Evaluasi proses

Catatan Perkembangan Pertemuan Ke-2

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- 2 , TANGGAL: , PUKUL:

S
DATA

A
P

, 20….
Perencana Asuhan
 ______________________

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

Lembar Implementasi Pertemuan Ke-2

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

2. Evaluasi proses