STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.

002

STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Berlaku Sejak : 02 September 2019

FORMULIR PROPOSAL PBK Revisi : 5

CATATAN MONITORING DAN PELANGGARAN PESERTA

PBL KEPERAWATAN MATERNITAS
MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER V PRODI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
2021/2022

Ruangan : ____________________ Tanggal : __________________________

Tanda Paraf Perawat

N Alternatif
Nama Mahasiswa Catatan Pelanggaran Tangan Ruangan /
o Solusi Masalah
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Serang, .................................. 2022

CI/ Pembimbing Klinik

( )
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002

STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Berlaku Sejak : 02 September 2019

FORMULIR PROPOSAL PBK Revisi : 5

FORMAT DOKUMENTASI AKTIVITAS HARIAN

PBL KEP. MATERNITAS PRODI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITASFALETEHAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Mahasiswa : __________________________

Ruangan : __________________________
Minggu ke- :__________________________

Tehnik
No Jenis Kegiatan Indikasi Tujuan Pelaksanaan
M O A

Keterangan :
Berikan check list pada kolom ini ( )
M : Kegiatan yang dilakukan secara mandiri
O : Kegiatan yang dilakukan hanya mengobservasi
A : Asistensi

Serang,……………..…2022
CI/ Pembimbing klinik

( )
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002

STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Berlaku Sejak : 02 September 2019

FORMULIR PROPOSAL PBK Revisi : 5

DAFTAR HADIR
PBL KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2021

Ruangan : ___________________________ Tanggal : __________________________

No Jam Jam
Nama Mahasiswa Paraf Paraf Keterangan
Datang Pulang

10
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002

STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Berlaku Sejak : 02 September 2019

FORMULIR PROPOSAL PBK Revisi : 5

Rekomendasi/ Catatan pembimbing klinik

Serang, ……………..… 2022

CI/ Pembimbing klinik

(……………………….………)
TARGET KETERAMPILAN MAHASISWA
PBL KEPERAWATAN MATERNITAS

TARGET/ PARAF FREKUENSI

NO KETERAMPILAN WKT/TGL RUANGAN
X CI
Pemeriksaan fisik ibu
1 hamil 3      
  Leopold 3      
  Djj 3      
Pemeriksaan fisik ibu
2 bersalin 2      
  Monitor kontraksi/his 2      
Mengisi lembar
  partograf 2      
3 Menolong persalinan 1      
Perawatan bayi baru
4 lahir 2      
  Resusitasi/suction 2      
  Inisiasi dini 2      
  Bounding attachment 3      
Pemeriksaan fisik ibu
5 nifas 3      
Penkes perawatan ibu
6 nifas        
  Perawatan perineum 2      
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002

STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Berlaku Sejak : 02 September 2019

FORMULIR PROPOSAL PBK Revisi : 5

  Perawatan payudara 2      
  Senam nifas 2      
  Mobilisasi 2      
  Nutrisi ibu menyusui 2      
7 Penkes perawatan bayi  2      
  Pentingnya ASI 2      
  ASI eksklusif 2      
  Teknik Menyusui 2      
8 Penkes KB 2      
9 Rooming In 3      
10 Pemenuhan kebutuhan 3      
  Personal Hygiene        
11 Perawatan luka obstetric 2      
Perawatan luka
12 ginekology 2      

Keterangan:
Beri Tanda (M) Jika dilakukan secara mandiri
Beri Tanda (O) Jika dilakukan secara observasi
Beri Tanda (A) Jika dilakukan secara asistensi
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002

STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Berlaku Sejak : 02 September 2019

FORMULIR PROPOSAL PBK Revisi : 5

FORMULIR DAFTAR HADIR DAN NILAI UJIAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN AKADEMIK 2021 – 2022

KELOMPOK :
TEMPAT PRAKTIK :

NO MAHASISWA TTD NILAI TTD

PENGUJI
AKADEMIK

.............................
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002

STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Berlaku Sejak : 02 September 2019

FORMULIR PROPOSAL PBK Revisi : 5

Serang, 2022
Koordinator PBL Kep. Maternitas

(Ns. Fifi Musfirowati, S.Kep,.M.Kep)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN ( ASKEP )

PBK KEPERAWATAN MATERNITAS
PRODI DIII KEPERAWATAN - UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

Nama Mahasiswa : ………………………..

Kelompok : ………………………..
No ITEM YANG DINILAI Penilian Dalam Angka Ket
1 2 3 4
Isi Dokumentasi :
1 Data dasar sesuai dengan kondisi klien
2 Data fokus relevan dengan kondisi klien dalam
Renpra
3 Metode dalam pengumpulan data sesuai dan tepat
4 Penulisan data hasil pengkajian benar sesuai dengan
format
5 Rumusan Analisa data
6 Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
7 Tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan kondisi klien
8 Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana tindakan
9 Rencana tindakan secara operasional
10 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
11 Adanya respon klien dalam implementasi
12 Pendokumentasian implementasi benar
13 SOAP merujuk pada indicator tujuan
14 Dokumentasi evaluasi benar

Responsi :
15 Jawaban ilmiah
16 Mampu mengemukakan pendapat
17 Keterbukaan menerima saran
JUMLAH
Nilai = jumlah item yang dinilai X 100
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002

STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Berlaku Sejak : 02 September 2019

FORMULIR PROPOSAL PBK Revisi : 5

52
= …………….
Ket :
1 : Kurang ( bila isi atau kemampuan menjawab 0% - 25% )
2 : Cukup ( bila isi atau kemampuan menjawab 26% - 50 % )
3 : Baik ( bila isi atau kemampuan menjawab 51% - 75% )
4 : Sangat baik ( bila isi atau kemampuan menjawab 76% - 100% )

Serang, ……………………. 20…

Penilai,

( …………………………………..)