LAPORAN KASUS

Appendisitis Akut

Disusun oleh:
dr. Paramitha Wijaya, MMRS

PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

ANGKATAN III PERIODE OKTOBER 2019 – AGUSTUS 2020
RS ANNA MEDIKA BEKASI
JUNI 2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Disusun Oleh :
dr. Paramitha Wijaya, MMRS
Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia
RS Anna Medika
Bekasi

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan :

Tanggal : Juni 2020

Penguji

dr. Eddy Susanto, Sp. PD

Pendamping I Pendamping II

dr.Dani Sagitha dr.Ridho Kurnia

Nama Peserta: Paramitha Wijaya dr.
Nama Wahana: RS Anna Medika
Topik: Ilmu Penyakit Dalam – Asma
Tanggal (kasus) : 17 juli 2020
Nama Pasien : An.Y No. RM : 036535
Tanggal Presentasi : Pendamping:
17 Juli 2020 dr. Eddy Sp.PD
Tempat Presentasi : Ruang Rapat
Objektif Presentasi :
Tinjauan
√
Keilmuan Keterampilan Penyegaran
Pustaka
√Diagnostik √Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja √Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Pasien datang dengan keluhan sesak, Keluhan muncul sejak kemarin dan
dirasakan memberat sejak 5 jam SMRS. Sesak disertai bunyi mengi. Sesak
kadang disertai dengan batuk tidak berdahak. Demam kadang dirasa naik turun
sejak kemarin. PND (-) DOE (-) ortopneu (-) bengkak di kaki (-). Pasien
mempunyai riwayat asma sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan kadang muncul saat
kelelahan dan berkurang setelah menggunakan obat semprot. Keluhan yang
sama seperti sekarang terakhir dirasakan saat 2 bulan lalu. Riwayat hipertensi
(-) DM (-) merokok sejak >20 tahun.
Tujuan :
 Mengetahui diagnosis, dan penatalaksanaan pada asma

Bahan bahasan : √Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi √Presentasi dan diskusi  Pos
Email
Data pasien : Nama : Tn. Oleh 72 No. register : 036535
tahun
Nama RS : RSUD Telp : - Terdaftar sejak: 13
Pameungpeuk Desember 2017
Data utama untuk bahan diskusi
 Diagnosis/gambaran klinis:
 Asma eksaserbasi akut
 Pneumonia

1. Riwayat pengobatan: Pasein belum berobat sebelumnya

2. Riwayat kesehatan/ penyakit: asma
3. Riwayat keluarga: tidak ada
4. Riwayat minum alkohol dan obat-obatan sebelumnya : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15, E4M6V5
Tanda Vital : TD: 120/70 mmHg
RR: 31x/menit
N: 98 x/menit S: 38 oC
Saturasi dengan oksigen 12 liter 98 %
 Status Fisik
Kepala:
Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-
Leher : KGB dan tiroid : tidak teraba membesar
Peningkatan JVP (-)
Toraks : Pulmo: Bentuk dan gerak simetris
VBS kanan = kiri sonor, Ronchi -/-, Wheezing +/+,
Cor : Kardiomegali (-) Bunyi jantung : S1-S2 murni regular, S3
(-), S4 (-), murmur (-).
Abdomen : Datar Lembut, Bising usus (+) normal, Hepar/Lien tidak teraba
membesar
EKSTREMITAS
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2’’
Daftar Pustaka:
1. Ilmu Penyakit Dalam, PAPDI, hal. 478-488; 1615-1618, 2014
2. America Thoracic Society Documents, Guidelines for the Managements
of Adults with Hospital-Acquired, Ventilator-Associated, and
Healthcare-assosciated Pneumonia. 2005; 171:388-416
3. GINA asma WHO, 2017
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis dan penatalaksanaan asma eksaserbasi akut dan pneumonia

PEMBAHASAN
Identifikasi pasien
Keluhan utama, dapat berupa :
- sesak
Pada kasus, pasien datang dengan keluhan sesak batuk dan demam
ANAMNESIS
• Pada pasien ini datang dengan keluhan sesak disertai bunyi mengi dan
batuk tidak berdahak. Pasien juga mempunyai riwayat asma dan pengguna
obat semprot
• Pasien selain mengeluh sesak juga disertai batuk dan demam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hitung Jenis Leukosit didapatkan NLCR meningkat
Penatalaksanaan Medis
 Terapi hiperventilasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen
 Antibiotika spektrum luas
 Nebulisasi dalam penangan wheezing akut
 Steroid dalam mengurangi efek peradangan yang disebabkan
hipersensitivitas
 Asma
Penyakit yang disebabkan peradangan kronis pada jalur nafas yang
ditandai dengan gejala sesak, mengi dan batuk yang bervariasi sepanjang waktu
dan intensitasnya.

Gambar 1 Algoritma pelaksanaan asma di rumah sakit

Pneumonia
 • Peradangan yang mengenai parenkim paru dan distal dari bronkiolus
terminalis yang dapat menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas.
• Pneumonia diklasifikasikan menjadi pneumonia komunitas dan
nosokomial (didahului perawatan di RS)
• Kriteria diagnosis pneumonia menurut CDC:
– Ronki ditambah onset baru sputum
– Gambaran radiologis berupa infiltrat
– Pasien dengan gejala apneu, takipneu, wheezing, ronki atau batuk

Gambar 2 Penentuan derajat keparahan pneumonia

PENATALAKSANAAN PADA KASUS INI :

Farmakologis
• IVFD nacl 1500cc/24 jam
• O2 12lpm
• Nebu combivent sampai wh (-)
• Mp 2x62,5mg iv
• Ranitidin 2x1 ampul iv
• Seretide 100 2x2puff
• Ambroxol 3x1
• Cefotaxime 3x1gr IV
• Levofloxacin 1x750mg IV

KESIMPULAN

Pada kasus ini pasien dengan keluhan sesak disertai demam dan
batuk. Selain itu pasien mempunyai riwayat asma dan penggunaan obat
semprot. Dalam hasil lab darah didapatkan peningkatan NLCR yang
merupakan tanda adanya infeksi bakteri. Pemeriksaan ronsen paru juga
didapatkan pebercakan pada lapang paru. Dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik serta penunjang pasien didiagnosis asma eksaserbasi akut dan
pneumonia.